關注老年病患者的合理用藥

邵建華，王建春

山東第一醫科大學附屬省立醫院老年醫學科，濟南250021

合理用藥是指醫生給患者用藥時，須兼顧到藥物的有效性、安全性、適當性和經濟性。其中，適當性指所選的藥物、劑量、給藥時間、給藥途徑和療程均須適當。在臨床工作中，由于病情需要，往往要同時給患者使用數種藥物。多藥合用時，可通過藥效學和（或）藥代動力學而產生相互作用。其中有些相互作用是有益的，既可增強療效又可抵消彼此的不良反應；但不適當的合用則可能帶來不良甚至是嚴重后果。對老年人，由于種種原因，多藥合用時更容易發生不良反應，其發生率比年輕人要高出2～3倍［1］。因此，為發揮藥物的最大療效，并避免或減少其不良反應，對老年患者的合理用藥應引起老年病科醫生的關注。

目前，我國60歲及以上人口約2.54億。由于老年人的組織器官老化、免疫功能降低、接觸有害物質的時間較長等原因，易罹患一些慢性疾病，且常為多病共存。北京市三個社區調查結果顯示，老年人慢病患病率達91.7%，共病率達76.5%，患有三種以上慢病占54.9%［2］。且患病種類隨增齡而增加。

多病共存必然會多藥合用，從而增加藥物相互作用的機會和發生不良反應的風險。合用的藥物越多，這種風險越大。據報道，合用5 種藥物時，藥物不良反應的發生率為4%，合用6～10 種時為10%，11～15 種時為25%，16～20 種時為54%［2］。這些不良反應，根據合用的藥物不同，在嚴重時可發生消化道或顱內出血、低血糖昏迷、高血壓危象、嚴重低血壓、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、嚴重肝腎損害等危及生命的險況。

除多藥合用外，老年人的一些生理病理改變，例如生理功能減退、調節內環境穩定的功能降低、體內水分和肌肉成分減少及脂肪成分增加、血漿蛋白降低或肝腎功能減退等，均可促進藥物不良反應的發生。同時老年人的用藥依從性差，以及常自行濫用一些藥物、偏方或保健藥，也可增加藥物不良反應發生的機會。

要做到合理用藥，其前提是對疾病的確診。老年患者的多病共存、病情復雜且臨床表現常不典型，容易引起誤診、誤治。因此，作為老年病科醫生，要熟練大內科疾病的基本知識，了解各種疾病的不典型表現，才能做到及時確診和正確選藥。在多病共存的情況下，要分清主次，減少不必要的多藥合用。同時，要學好臨床藥理學，熟悉老年病常用藥的藥效學及藥代動力學特點，以及多藥合用時如何正確搭配。我國于2018 年2 月發布了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》，提出對我國老年人可造成不良反應的一些高風險藥物，以及在疾病狀態下，潛在不適當用藥可能出現的風險和臨床用藥建議。該標準對老年人合理用藥有很好的參考價值和指導意義。

對老年人用藥還要把握以下幾點：

1 要根據患者的具體病情，評估用藥的目的、療效以及是否持續使用 在某些情況下，用藥既不需要也難以解決所有問題。因此，要嚴格掌握用藥指征，可用可不用的藥物盡量不用。由于老年人個體之間對藥物的效應有較大的差異，故初始用藥要遵循小劑量的原則，一般掌握在成年人用量的1/3～1/2或2/3～3/4，其后酌情再逐漸增至合適劑量。

2 要分清疾病的主次和輕重緩急，針對主要病情，做到少而精的用藥 需多藥合用時，盡量不超過5 種，并優先選用療效確切且不良相互作用少的藥物，做到合理搭配。即使病情危急而需合用許多藥物，也宜在病情穩定后逐漸減下來。

3 要提高患者對服藥的依從性 老年人因記憶力減退、認知障礙或用藥方案復雜等原因，易導致藥物的漏服、多服或誤服。為此，應簡化用藥方案。除減少不必要用藥外，盡量采用緩釋片或長效藥物，將每日服藥次數減至最少。并幫助患者建立用藥卡片，標明藥物的服用時間和用量。此外，應勸導患者勿隨意自行加服一些藥物、偏方或保健藥。家屬也要協助患者提高用藥的依從性。

4 用藥過程中要嚴密觀察藥物不良反應 一旦出現某些新癥狀或新表現，除要考慮病情的發展，也要警惕是否為藥物不良反應。對二者須進行鑒別，以便及時停用相關藥物而非錯誤地再增加用藥。

5 要發揮臨床藥師的作用 有條件時，可請臨床藥師參加查房、會診，參與制定制度或審核藥物的治療方案，以便使用藥更加合理。