新型冠狀病毒肺炎高風險地區出血性卒中的治療對策

潘 力 溫健鵬 黃 河 秦 杰 趙曰圓 沈春發 閆林海 石 紀 向偉楚 楊 銘 馬廉亭

新型冠狀病毒肺炎（Coronal Virus Disease 2019，COVID-19）是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的傳染病，SARS-CoV-2 是以前從未在人體中發現的冠狀病毒新毒株[1，2]。普通型COVID-19 臨床表現為發熱、干咳、乏力、氣促等,重型COVID-19可導致嚴重急性呼吸綜合征、腎衰竭，多臟器功能衰竭甚至死亡。如何在COVID-19高風險地區做好出血性卒中病人的救治，是神經外科面臨的嚴峻問題。本文回顧性分析我院在疫情期間處理出血性腦卒中所采取的應對措施和治療方法，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020 年1 月22 日～2020 年3 月31 日，我院神經外科共收治病人100例，頭部CT 掃描并診斷為出血性腦卒中51 例，其中男32 例，女19 例；年齡18～85歲；自發性蛛網膜下腔出血20例，高血壓性腦出血31例。

20例蛛網膜下腔出血中，顱內破裂動脈瘤16例（動脈瘤位于前交通動脈4例、后交通動脈5例、大腦中動脈5 例、基底動脈1 例、小腦后下動脈1 例），顱后窩硬腦膜動靜脈瘺1 例，出血型煙霧病3 例。31例高血壓性腦出血中，基底節區出血13 例，丘腦出血6例，腦干出血2例，小腦出血2例，額顳頂枕葉出血8例。

51 例入院均行血常規、生化、胸部透視及心電圖等檢查，以及肺部CT、SARS-CoV-2核酸檢測。

1.2 治療方法 按照國家衛生健康委員會腦卒中防治工程專家委員會神經病學專業防控新型冠狀病毒感染專家共識（第一版）的要求[3]，入院前均認定為COVID-19高危疑似病人，從急診接診開始采取三級防護，完善COVID-19 臨床癥狀排查及病毒核酸檢測后收治入科。由于執行嚴格防護標準和病毒排查要求，科室收治床位緊張，直接導致出血性卒中病人等床入科時間、入院后等待手術時間明顯延長，其中等待1 d有20例，2 d有12例，3 d有5例，4 d有3例，5 d有8例，≥6 d有3例；平均2～5 d。

入院后，每例病人至少行病毒核酸檢測2～4次；其中49 例病毒檢測陰性，2 例陽性（1 例為85 歲男性，左側丘腦出血破入腦室，高血壓病3級；另1例為49 歲男性，左側基底節區出血，高血壓病3 級；分別轉入我院感染內科和定點?？漆t院隔離治療）。

顱內動脈瘤介入治療12 例，術后即刻Raymond分級1 級11 例，2 級1 例；夾閉術治療4 例，1 例后交通動脈動脈瘤，1 例前交通動脈動脈瘤，2 例大腦中動脈動脈瘤。3 例煙霧病進行對癥治療。1 例顱后窩動靜脈瘺行OYNX和GRUB膠介入栓塞治療。31例腦出血中，22例行開顱血腫清除術及立體定向血腫穿刺引流術；9例血腫較小行保守治療。

2 結果

出院時改良Rankin 量表評分0 分13 例，1 分6例，2 分5 例，3 分18 例，4 分5 例，5 分3 例；6 分（死亡）1 例（蛛網膜下腔出血病人，等待手術期間再次出血，導致枕骨大孔疝，心跳呼吸停止，經復蘇后持續昏迷，DSA診斷為顱后窩硬腦膜動靜脈瘺，積極介入栓塞后，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，術后3 d因腦干功能衰竭死亡）。

3 討論

COVID-19 是一種傳染性很強的疾病。醫院是診治病人的前沿陣地，如何加強醫生和護理人員的防護，避免病人及醫務人員發生院內交叉傳染顯得尤為重要，也是亟待解決的問題。根據國家衛生健康委員會神經病學專業防控新型冠狀病毒感染專家共識（第一版）的要求，神經外科腦卒中綠色通道及急診防控管理要求：①COVID-19 高風險地區，神經科綠色通道和神經科急診醫護人員防護裝備應為三級防護[4，5]；②神經科綠色通道及神經科急診通道（包括診室、CT/MRI 室、介入手術室等）與急診、發熱門診嚴格分開，確保與發熱病人無任何交叉；③病人避免進入NICU，須在單間或負壓病房進行治療。我科根據醫院感控科的要求，在疫情初期立即進行了嚴格的住院病人分類：①確診病人，按第6版新冠肺炎診療指南規定確診（含臨床診斷）；②低危病人，指既往14 d 內無與確診和疑似COVID-19 密切接觸史，而且無發熱、呼吸道癥狀以及CT 表現；③高危疑似病人，指除去以上兩類人員外的其余科內住院病人。所有新入病人都按高危疑似病人處理，二次核酸檢測陰性、無任何疑似病毒接觸史和COVID-19臨床癥狀的病人，才歸入低危病人，降低防護標準。另外，嚴格執行“三區二通道”區域的劃分及病人的分級防控；重點加強監護室和手術室的管理，對于高危病人及高危疑似病人的手術都安排負壓ICU單元及負壓手術間進行。

出血性卒中病人都為急重癥，盡早明確診斷和規范化治療可以明顯降低病死率和致殘率[6]，但是在疫情爆發期間，由于防護等級的要求，負壓病房和負壓手術室有限，許多出血性卒中病人不能及時收治入院，一部分病人需在急診科等待1～3 d，入院后又需接受兩次咽拭子核酸檢測及血清學檢查，等待檢測結果和常規術前準備，手術較疫情之前平均又延遲1～3 d。因此，出血性卒中入院平均延后2～5 d，特別是對于蛛網膜下腔出血，動脈瘤或血管畸形再次破裂出血率增加，栓塞或夾閉時腦血管痙攣發生率增高，明顯增加介入及夾閉術難度，增加并發癥發生率、病死率及致殘率。本文1 例蛛網膜下腔出血在入院第三天，等待核酸檢測結果期間再次出血，并出現腦疝形成，后雖經緊急錐顱引流術治療，血管造影明確診斷為顱后窩硬腦膜動靜脈瘺，并致密栓塞動靜脈瘺，積極行去骨瓣減壓術，最終因腦干功能衰竭死亡。另有4 例蛛網膜下腔出血手術時間在出血7 d 后，腦血管造影均顯示嚴重腦血管痙攣，其中1 例出現與痙攣相關的術中動脈瘤破裂，雖經積極處理后仍遺留一側肢體偏癱，另外3 例術后腦血管痙攣加重，出現劇烈頭痛，短暫神經功能缺失。因此，嚴格病毒檢測隔離和出血性卒中診斷治療在時效序列中會有一定的沖突。如何努力在保證防護安全條件下盡可能加快出血性卒中的診治是非常重要的。我們的建議是：①科室應盡可能地增加ICU 負壓病房和負壓手術間；②提高病毒核酸檢測的速度，優化門急診，緩沖隔離病房收治流程，避免重復檢查和拖延檢查時間；③強調醫護“時間就是大腦，時間就是生命”卒中綠色通道意識。在嚴格遵守治療規范和專家共識的條件下，病毒檢測和手術治療并舉，讓病人在疫情爆發期間也能夠得到最快速的診斷和治療，減少術前再次出血率，提高救治成功率和手術療效。

綜上所述，COVID-19高風險地區神經外科嚴格的三級防護和術前準備可以很好控制病毒交叉感染，但由于收治入院流程復雜，負壓病房和負壓手術間的不足等原因使病人入院困難及待手術時間延長，增加了術前動脈瘤破裂率和術中腦血管痙攣的發生率，導致病人并發癥率增高。嚴密隔離防護下簡化流程可以讓出血性卒中診治更精準有效。