老年股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血的臨床研究進(jìn)展

代萬武，黃祖權(quán)，鄭楊越，李興艷

廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，南寧530031

人口的快速老年化致使股骨粗隆間骨折成為嚴(yán)重的骨科健康問題，據(jù)預(yù)測，到2050年全球約有6億多髖部骨折患者，其中一半為股骨粗隆間骨折［1］。雖然保守治療使得患者避免遭受手術(shù)帶來的一系列并發(fā)癥，但是非手術(shù)治療所導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率高于手術(shù)治療，如長時(shí)間臥床以及導(dǎo)致的肺炎、壓瘡、血栓和泌尿系統(tǒng)的感染等。雖然絕大多數(shù)骨折患者最終都選擇了手術(shù)治療，但大量臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大部分老年患者術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉仍然不理想，且并發(fā)癥的發(fā)生率較高，深入研究發(fā)現(xiàn)為老年患者術(shù)后大量隱性失血所致。本文就股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血進(jìn)行綜述，為臨床隱性失血的治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 隱性失血的機(jī)制

隱性失血在1973 年被首次發(fā)現(xiàn)［2］，但最終在2000年才被正式定義為隱性失血［3］。雖然對隱性失血的了解逐漸深入，但是由于隱性失血的機(jī)制相對復(fù)雜，影響因素眾多，目前尚未完全明確。

1.1 血液進(jìn)入組織間隙 Erskine 等［4］及Smith 等［5］研究認(rèn)為，隱性失血的發(fā)生發(fā)展是由于骨折后血液滲入組織間隙和關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)致的。手術(shù)過程中進(jìn)行的擴(kuò)髓操作致使髓腔內(nèi)部和周圍組織產(chǎn)生間隙，為隱性失血提供了大量空間，增加了隱性出血可能性。手術(shù)后骨折端的滲血和創(chuàng)面的滲血，導(dǎo)致循環(huán)血中血紅蛋白（Hb）下降。

1.2 機(jī)體發(fā)生損傷性溶血 Faris 等［6］及Pattison等［2］則考慮隱性失血是因?yàn)闄C(jī)體發(fā)生溶血導(dǎo)致，即使術(shù)中回輸自體血液，但是紅細(xì)胞在過濾過程中發(fā)生了溶血現(xiàn)象，此時(shí)體循環(huán)中Hb水平并不會(huì)得到改變，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于回收自體血的預(yù)期治療效果。同時(shí)，骨折后帶來的創(chuàng)傷和后續(xù)的手術(shù)治療使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生大量自由基破壞紅細(xì)胞膜。

1.3 凝血功能異常 受傷后患者的循環(huán)系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，在治療過程中為了預(yù)防血栓形成，抗凝藥物被大量使用，然而這增加了骨折端隱性失血量。馬衛(wèi)華等［7］在分析大量患者后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用低分子肝素會(huì)導(dǎo)致患者總失血量和隱性失血量的增加。

1.4 其他原因 其他原因引起的隱性失血主要包括：血液系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病如潰瘍、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等均可出現(xiàn)隱性失血。

最新的臨床數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，纖溶功能的異常可能是隱性失血的又一重要發(fā)生機(jī)制，機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷后激活纖溶酶原激活物，這引起機(jī)體局部短暫的纖溶功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致前期失血量的增加，但其詳細(xì)的機(jī)制仍需深入的探索。

2 隱性失血的計(jì)算

根據(jù)機(jī)體的整體循環(huán)血量一般不會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)這一原理，Ward 等［8］及Gross［9］通過計(jì)算圍手術(shù)期紅細(xì)胞壓積（HCT）來反映循環(huán)血量；Nadler 等［10］研究了如何計(jì)算術(shù)前血容量的計(jì)算方法。計(jì)算公式如下：

公式1：隱性失血量=總血紅細(xì)胞丟失量–顯性失血量；

公式2：總血紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×（HCT術(shù)前–HCT術(shù)后）；

公式3：術(shù)前血容量=k1×［身高（m）］3+k2×體質(zhì)量（kg）+k3；（注：男性患者k1=0.366 9，k2=0.033 08，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）

公式4：顯性失血量=手術(shù)過程中丟失的血量+術(shù)后引流量。

公式5：手術(shù)過程中丟失的血量=吸引瓶液體量–（沖洗所用液體總量+滲入紗布+手術(shù)鋪巾的血液量）。

公式6：理論失血總量=總血紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前HCT。

注：若患者圍手術(shù)期間有輸血情況，則應(yīng)按照1單位濃縮紅細(xì)胞等于200 mL 標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量加入計(jì)算。最近有學(xué)者［11］為了更好地研究不同時(shí)間點(diǎn)的隱性失血關(guān)系，建議計(jì)算不同時(shí)間階段的隱性失血量。

3 隱性失血的影響因素

3.1 身高和體質(zhì)量 即體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。根據(jù)Gross 方程，患者的肺血容量（PBV）是通過BMI 計(jì)算所得，一定程度上而言BMI越大則手術(shù)中失血越多，這說明失血量的多少與個(gè)體差異性相關(guān)，但是與隱性失血量無關(guān)。

3.2 性別 目前的臨床數(shù)據(jù)持不同的觀點(diǎn)。有數(shù)據(jù)表明，隱性失血量與性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］，但是有學(xué)者表明與性別有關(guān)［13］，因?yàn)樗麄兛紤]到男性循環(huán)血容量、骨性面積、術(shù)中截骨量、軟組織松解程度不同，導(dǎo)致術(shù)后出血量異于異性。另一方面，雌激素能使血小板聚集性升高導(dǎo)致凝血活性更加強(qiáng)大，從而導(dǎo)致女性患者術(shù)后血液相對容易凝集，較少失血。

3.3 年齡 研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的隱性失血量明顯高于年輕患者，并且術(shù)后貧血狀態(tài)的恢復(fù)相對緩慢，術(shù)后康復(fù)難以達(dá)到預(yù)期理想效果。龍秋平等［14］在一項(xiàng)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在高齡和非高齡兩組患者的對比中顯性失血量無差異，但隱性失血量前者明顯高于后者。

3.4 骨折類型 Smith 等［5］研究認(rèn)為，骨折位置的差異會(huì)明顯導(dǎo)致失血量的差異，這是由人體的解剖結(jié)構(gòu)決定的。賈曉龍等［15］在一項(xiàng)臨床調(diào)查中采用改良Evens 分型的標(biāo)準(zhǔn)，將搜集的病例進(jìn)行分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ型患者的隱性失血量顯著高于Ⅰ、Ⅱ型患者。因此，股骨粗隆間骨折不同分型意味不同損傷程度，其對術(shù)前出血的影響程度也不一致。因此，手術(shù)醫(yī)生在綜合評估患者的時(shí)候，應(yīng)該充分考慮骨折類型在隱性失血中的地位。

3.5 手術(shù)時(shí)機(jī) 考慮到老年患者機(jī)體應(yīng)變及代償能力低下，無法承受較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，2014 年MOS老年髖部骨折指南［16］建議，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該在48 h 內(nèi)對骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，從而降低各種并發(fā)癥和病死率。

3.6 手術(shù)方式 孫琦等［17］研究了防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）兩種種手術(shù)方案治療老年股骨粗隆間骨折患者后隱性失血量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)DHS 治療老年股骨粗隆間骨折雖然術(shù)中顯性失血量較多，但更易充分止血；然而PFNA 雖然具有切口小，術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)，但卻更容易出現(xiàn)術(shù)后大量隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)。因此對于高齡、凝血條件不佳的患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)警惕術(shù)后嚴(yán)重貧血的發(fā)生。

3.7 其他影響因素

3.7.1 麻醉 股骨粗隆間骨折的患者麻醉方式常首選硬膜外麻醉而非全麻。但是硬膜外麻醉會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血液黏滯性降低、紅細(xì)胞變形以及抑制纖溶功能，使得凝血功能降低，增加了失血的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.7.2 抗凝藥物 不合理使用抗凝藥物會(huì)致使顯性失血和隱形失血量的增加，但抗凝藥物導(dǎo)致的隱性失血的具體發(fā)生機(jī)制仍需要深入的探究和驗(yàn)證。3.7.3 術(shù)后引流 引流使得術(shù)后切口周圍滲出的血液得以排出，促使傷口愈合，但是也會(huì)導(dǎo)致失血量增加。

3.7.4 自體血回輸 充分回收手術(shù)過程中自體血是減少老年患者手術(shù)后避免異體輸血的重要措施。Faris 等［6］研究發(fā)現(xiàn)。術(shù)中回輸?shù)难嚎偭亢虷b 的提升并不成正比，考慮是由溶血反應(yīng)引起的。但是，自體血的回輸是否會(huì)加重隱性失血還需要進(jìn)一步的研究，其利與弊仍需要考量。

4 隱性失血的治療和預(yù)防

4.1 輸血 輸血作為臨床上常用頗為有效的糾正貧血的方法，能夠盡快回復(fù)Hb 水平，有利于術(shù)后功能鍛煉、改善預(yù)后、降低死亡率，尤其是內(nèi)科疾病較多、心血管代償能力較差的患者。但臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期給老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行輸血治療并不能有效降低出血量和隱性失血量，術(shù)后需依據(jù)Hb及HCT的變化合理實(shí)施輸血治療。

4.2 鐵劑和促紅細(xì)胞生成素（EPO） 輕度貧血一般使用鐵劑治療，提高Hb水平，鐵是Hb不可或缺的原料，在圍手術(shù)期使用可以起到減少異體輸血率的作用，且安全性和有效性有保障，因此老年患者可服用鐵劑來糾正貧血。Munoz 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，鐵劑可以有效降低貧血患者的輸血需求，且應(yīng)該通過靜脈補(bǔ)充鐵劑，因?yàn)樾g(shù)后炎癥會(huì)使腸道鐵吸收減少，靜脈補(bǔ)鐵作為治療患者貧血的首選。

4.3 氨甲環(huán)酸 氨甲環(huán)酸在骨科關(guān)節(jié)手術(shù)中在不增加下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率條件下，能夠明顯減少患者早期失血。圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可降低股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定術(shù)后隱性失血量，明顯縮短患者住院時(shí)間，且不增加血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 合理使用抗凝藥 盧遙等［19］研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期低分子量肝素鈣的使用，能夠明顯降低下肢深靜脈血栓，更有意義的是不會(huì)影響患者的隱性失血量。此外，利伐沙班可以減少股骨粗隆骨折患者髓內(nèi)固定術(shù)后隱性失血，避免深靜脈血栓的形成同時(shí)加速患者康復(fù)。

4.5 傳統(tǒng)中藥 中醫(yī)理論認(rèn)為隱性失血屬于中醫(yī)“血證”的范疇，其主要作用機(jī)制是促進(jìn)血細(xì)胞的再生和組織部位的止血，即中醫(yī)的“益氣補(bǔ)血、活血祛疲”理論，以促進(jìn)術(shù)后患肢功能的盡快恢復(fù)。

4.5.1 當(dāng)歸補(bǔ)血湯 當(dāng)歸補(bǔ)血湯用途非常廣泛，據(jù)報(bào)道在貧血、糖尿病腎病、甲狀腺相關(guān)眼病以及急性心肌梗死等方面都有應(yīng)用。鄧海峰等［20］利用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療老年患者粗隆間骨折進(jìn)行PFNA 手術(shù)后的隱性失血研究，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第5、7 天時(shí)Hb 值升高，且能預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，改善主要癥狀，在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面具有一定作用。另外，章馳等［21］臨床試驗(yàn)支持上述結(jié)果，他們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示當(dāng)歸補(bǔ)血湯用于治療老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后的隱性失血具有顯著療效，能夠明顯減少下肢深靜脈血栓發(fā)生率和增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能愈合。4.5.2 芪田顆粒方 由黃芪等七味藥材組成。蔡煜林等［22］通過給患者口服芪田顆粒方，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3～7 天Hb 升高，認(rèn)為芪田顆粒方能提高老年股骨粗隆間骨折PFNA 術(shù)后患者的Hb和HCT 水平，有效減少其隱性失血量，從而降低總的失血量，改善患者的貧血。

4.5.3 七厘散加減方 由血竭等八味藥材組成。郭迕州等［23］研究30 例患者PFNA 手術(shù)后，治療組予七厘散加減方配合依諾肝素鈉治療，對照組依諾肝素鈉抗凝，發(fā)現(xiàn)口服七厘散加減方組患者的Hb 和HCT 高于未服用中藥組，具有補(bǔ)血促進(jìn)患者康復(fù)的作用。

4.5.4 補(bǔ)血祛瘀湯 由黃芪等十余種藥材組成。謝健良等［24］臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥組在入院后到術(shù)后第5 天服用補(bǔ)血祛瘀湯，對照組僅按常規(guī)術(shù)后抗感染、補(bǔ)液處理等處理，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)血祛瘀湯能有效地提高Hb、HCT，減少隱性失血。

此外，其他用于治療隱性失血的中藥還有三七粉、補(bǔ)腎活血方、生血補(bǔ)髓湯、歸脾湯加減方等，臨床研究均發(fā)現(xiàn)有一定的療效。

5 隱性失血的護(hù)理

因隱性失血不容易被發(fā)現(xiàn)或者容易被忽視，因此在術(shù)后需要醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同工作，在護(hù)理過程中需要時(shí)刻關(guān)注患者的病情變化和功能護(hù)理，及時(shí)與醫(yī)生溝通。尤其是需要對高血壓患者高度重視，應(yīng)避免患者因血壓波動(dòng)而導(dǎo)致的出血量增加。此外，在使用抗凝藥物及物理治療預(yù)防下肢深靜脈血栓時(shí)，可以局部行冰敷降溫，以收縮毛細(xì)血管、減少出血量，但同時(shí)應(yīng)該注意并發(fā)癥的發(fā)生。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，圍手術(shù)期失血對老年患者具有明顯的危害，股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血仍然面臨著挑戰(zhàn)，在手術(shù)治療中應(yīng)該引起重視。然而，前期的研究主要集中在手術(shù)過程中的隱性失血研究，卻忽略了整個(gè)圍手術(shù)期間存在大量的隱性失血，這是因?yàn)楣晒谴致￠g骨折的骨折位置位于關(guān)節(jié)囊外，周圍的組織結(jié)構(gòu)不同于關(guān)節(jié)囊能有效抑制出血［25］。Cai等［26］采用PFNA 手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在大量的術(shù)后隱性失血，但他們并未注意術(shù)前隱性失血。Smith 等［5］發(fā)現(xiàn)有很大一部分隱性失血是在手術(shù)前發(fā)生的。雖然他們考慮了術(shù)前術(shù)后的隱性失血，但是并沒有考慮不同時(shí)間點(diǎn)失血的關(guān)系，因此為了更加明確不同時(shí)間點(diǎn)的隱性失血量，研究不同階段的隱性失血對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、預(yù)防和治療是非常有必要的。

隱性失血的發(fā)現(xiàn)和被定義到現(xiàn)在不到半個(gè)世紀(jì)，但是對其的研究已經(jīng)較為深刻，對其認(rèn)識(shí)逐漸深入，但是由于其特殊性，其機(jī)制仍未完全被認(rèn)識(shí)，其臨床治療方案多樣，暫無統(tǒng)一的共識(shí)。相信在不久的今后，隱性失血不再是骨科臨床急需解決的問題，而患者能夠更快地愈合。