頂枕腦中央功能區急性硬膜外血腫導致腦疝的手術治療

趙富文 程序曲 支文勇

對于外傷性顱內血腫，傳統的去骨瓣減壓術或標準外傷大骨瓣減壓術可以清除95%的單純幕上血腫，頂后血腫采用頂枕去骨瓣減壓術是常規共識[1，2]；如果傷后腦腫脹進展嚴重，單純去骨瓣減壓術可導致頂枕部腦中央重要功能區的腦組織自頂枕骨窗處膨出，使功能區腦組織嵌頓及中央區靜脈回流受阻，導致顱內壓持續升高。本文探討頂枕腦中央功能區急性硬膜外血腫導致腦疝的手術治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象2013年1月至2018年6月收治急性頂枕硬膜外大血腫、中線結構明顯移位、有單或雙側瞳孔散大等腦疝表現26例，其中男19例，女7例；年齡11～52歲，平均26.4歲。暴力打擊傷17例，交通事故傷9 例；傷后至入院時間2～11 h。顳頂頭皮閉合傷20 例，頭皮撕裂傷6 例。入院GCS 評分3～8 分7 例，9～10 分19 例；一側瞳孔散大21 例，雙側瞳孔散大5例。傷后出現明顯中間清醒期19例，持續昏迷7例。

1.2 影像學檢查 術前頭顱CT 示單純顱骨骨折合并梭型高密度頂枕硬膜外血腫，血腫合并局部輕微腦挫傷6 例；血腫量45～90 ml，中線結構移位均＞1 cm。頂枕巨大血腫合并明顯腦挫裂傷排除。

1.3 手術方式 常規頂枕骨瓣開顱清除血腫并行減壓4 例。改良標準大骨瓣開顱術22 例：①切口選擇在標準大骨瓣切口的頂后部分超過硬膜外血腫中心位置，但不必達到血腫后邊界；②改良減壓骨瓣范圍包括額顳及頂枕血腫中心前部顱骨，去大骨瓣減壓；③在頂枕硬膜外血腫后約1/2殘腔，向頂后放射狀咬開小骨槽，殘腔邊緣懸吊硬膜；④硬腦膜減張修補充分減壓；⑤后期采用骨窗外硬膜下置顱內壓探頭，了解術后顱內壓。

2 結果

采用常規頂枕骨瓣開顱清除血腫并行減壓導致腦組織膨出4 例，術后CT 示腦軟化，合并不同程度功能區功能障礙，出現偏癱，失語。采用改良標準大骨瓣開顱術22 例中，17 例術后中線結構恢復滿意，沒有出現明顯腦膨出，無與手術相關的功能障礙表現；5例腦疝晚期術后腦組織嚴重腫脹，同時出現遲發性腦梗死，外減壓效果仍有限。

3 討論

頂枕部硬膜外血腫伴腦疝采用頂枕骨瓣開顱清除血腫并局部減壓術后，為了避免腦膨出的發生，我們采用改良標準大骨瓣減壓術。切口在標準大骨瓣切口的頂后邊緣盡可能超過頂后的血腫中心，但不必達到血腫的后極邊緣。手術體位仍然采用仰臥位，抬高患側肩部，頭向健側旋約30°，大多可以達到手術暴露要求。術中去除額顳及血腫腔前部大骨瓣減壓，頂后顱骨保留。清除血腫后，控制出血點，同時懸吊硬膜即可以達到手術目的。必要時，適當處理硬膜下損傷情況，減張縫合硬膜充分減壓。該手術方式既可以清除血腫又能夠充分減壓，可緩解腦疝術后腦腫脹導致的顱內壓增高，幫助術后的平穩過渡。同時，術后可以很大程度上避免頂部功能區腦組織自骨窗膨出，減少腦組織再損傷；同時減少局部回流靜脈的嵌頓，可以有效降低功能致殘率。如果合并輕微腦損傷，根據CT 復查情況綜合分析權衡，盡可能減少對功能區腦組織的手術干預，術中妥善保護該部位功能區損傷的腦組織，術后采用保守治療以保全腦功能，因為手術的主要目的是清除血腫，緩解腦疝。如未合并腦疝，血腫清除后骨瓣復位即可。

手術要點及優勢：①切口設計，在標準大骨瓣切口的基礎上，頂后切口盡量超過血腫中心點[3]，不采用頂后血腫常用的頂枕瓣開顱。既滿足充分減張需要，又避免切口過大導致腦組織塌陷。②骨瓣位置，額顳部位同標準顱骨減張范圍，使顱中窩顳底充分減張，對減輕腦干的受壓療效明確。頂部包括硬膜外血腫的前半即可，血腫可經此入口順利清除。③出血來源的控制及硬膜的懸吊是重點，改良大骨瓣減壓術設計既要達到清除血腫的目的，同時要充分外減壓。但此皮骨瓣的設計不是以血腫最厚處為中心，血腫位于改良皮骨瓣的后緣內外，導致血腫暴露并不充分，需掏出血腫。硬膜外血腫出血一般來源于顱骨骨折板障滲血、硬膜出血。本文大多是閉合傷，開放式損傷更嚴重，硬膜撕裂合并硬膜下血腫及腦挫傷更多見。術前需詳細了解受傷史、影像學資料，根據骨折線及血腫位置、大小、形態，可估計出血點的來源及位置，從利于術中針對性止血。大多經過電凝硬膜血管或封閉骨折線滲血可以達到止血目的。同時有硬膜下血腫、腦挫傷少見，必要時可打開硬腦膜進一步清理止血。對于靠近中線或橫竇的出血利用明膠海綿壓迫蛛網膜粒及靜脈竇出血，有效懸吊多可以滿意止血。臨床預后不良者，大多是腦疝時間長，術后出現腦梗死、繼發腦干損傷。

本文方法掏出頂枕硬膜外血腫后，其后半部分會出現較大的殘腔。我們采用骨瓣后緣椎板咬骨鉗放射狀咬開1～3 條小骨槽至血腫邊緣，血腫邊緣硬膜與小骨槽外骨膜可靠懸吊，避免硬腦膜進一步剝離。有時需要在殘腔內自遠及近多針懸吊，可以最大程度縮小血腫死腔，減少硬膜外血腫的殘留和復發。小骨槽的形成不影響頂枕顱骨的整體性，仰臥位可使減壓窗腦組織有依托，依靠腦組織的重力作用也助于閉合硬膜外血腫的死腔。

巨大頂枕硬膜外血腫清除術后當時可能腦壓不高，隨著腦組織傷情的演變，可合并枕葉梗死、腦腫脹。術后24 h 后腦組織壓力逐漸升高，1 周左右達高峰，所以創傷嚴重病人的大骨瓣外減壓顯得很有必要。改良大骨瓣減壓術可以有效降低顱內壓，緩解腦疝，讓多數病人平穩度過術后腦水腫期。當然，對于原發顱腦損傷較輕或者腦疝時間短的病人，在顱內壓的監測下復位骨瓣[4，5]，術后配合降低顱內壓藥物治療，可以良好康復，也避免擇期再次手術行顱骨成形術。但是對于創傷暴力嚴重、腦疝形成時間較長，估計不進行去大骨瓣外減壓，難以度過術后顱內壓增高期的病人，采用改良大骨瓣減壓術，臨床效果良好。頂枕硬膜外血腫引起腦疝晚期的病人，盡管手術中進行有效外減壓，術后也采取所有保守治療措施，效果仍較差[6，7]，但更快速的充分減壓仍是最后的挽救機會。