經額穿刺引流術治療高血壓性基底節區出血

王建兵 宋 歌 劉永建 王彥剛

高血壓性腦出血有很高的病死率及致殘率，基底節區是其最常見的出血部位[1～3]。2014 年1 月至2018年1月采用經額穿刺引流術治療高血壓性基底節區出血72例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準 高血壓性腦出血，頭顱CT 檢查明確出血位于基底節區，出血量在30～70 ml，中線移位＜1 cm，未發生腦疝，發病后4 h 內入院。排除凝血功能障礙及服用抗凝藥物病人，排除腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦腫瘤、顱腦損傷引起的出血及其他嚴重臟器功能障礙病人。

1.2 一般資料72例中，男39例，女33例；年齡36～82歲，平均（59.6±4.3）歲。嗜睡8 例，昏睡或意識模糊15 例，淺昏迷33 例，中昏迷16 例。均有不同程度的偏癱、失語等神經功能受損表現。

1.3 影像學表現 出血位于內囊區23 例、外囊區25例，混合型15例，合并破入腦室9例。出血量30～40 ml有22例，41～60 ml有36例，61～70 ml有14例。

1.4 手術方法 穿刺點：距眉間8～10 cm，中線旁開3.5～4.5 cm。依據CT測量標記血腫中心在同側顳部的體表投影點，連接投影點與額部穿刺點為穿刺平面，沿穿刺平面并平行于矢狀面穿刺血腫，見暗紅色血性液涌出，以20 ml 注射器緩慢抽吸血腫后，留置引流管引流。對血腫合并破入腦室者，同時可行單側、雙側側腦室引流或腰大池引流。

術后立即復查CT 觀察血腫的變化及引流管的位置。引流8 h 后，加用尿激酶3 萬U，引流不暢者12 h后重復操作。一般血腫清除達80%以上可拔出引流管。

1.5 療效評估 根據術后拔管時血腫的清除率及意識情況評定手術療效。出院后隨訪3～6 個月，按照日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）評分評估預后。

2 結果

術后復查CT 證實穿刺準確率為100%，引流管留置時間為2～7 d，平均（4±1.5）d；2 d 內拔管28 例，3～5 d 拔管37 例，6～7 d 拔管7 例。拔管時血腫清除率（85.4±13.2）%。術后再出血3例，其中2例開顱手術，1 例保守治療。術后發生顱內感染2 例，腰大池引流及鞘內注射抗菌素后感染控制。拔管時，57例（79.2%，57/72）意識好轉。死亡5 例，其中3 例死于肺部感染，2 例死于中樞性呼吸循環衰竭。存活的67 例出院后隨訪3～6 個月，按ADL 評分：Ⅰ級9 例，Ⅱ級16例，Ⅲ級28例，Ⅳ級11例，Ⅴ級3例。

3 討論

目前，高血壓性腦出血的救治方式越來越多，但其手術方式的選擇仍存在爭議[4]。對出血量超過30 ml 且未明顯形成腦疝病人，臨床傾向于微創手術治療[5]，硬通道或軟通道穿刺技術是主要微創方式。本文穿刺技術和以上兩種方式方法又有不同之處，其優勢為：①額部頭皮及穿刺通路大血管分布少，經顳穿刺難以避開受壓移位的側裂區較大的動靜脈，經額可減少穿刺通道出血發生率；②經額穿刺在基底節區引流管方向幾乎平行于豆紋動脈，而且軟通道的“圓頓”在腦實質中穿行時可利用腦血管的“躲避”對基底節區血管起“分離”而不是“切割”作用，因此可以減少術后再出血；③經額穿刺引流管側孔接觸血腫腔面積大，有利于血腫的抽吸及引流[6]；④額中回前部穿刺區域為相對功能啞區，可減少穿刺造成神經功能缺失；⑤額部頭皮薄，皮下無肌肉，穿刺不易滑動，易于固定引流管，而顳部頭皮厚，滑動性大，并有顳淺動脈分布；⑥經額穿刺置管術后對體位要求不高，可以減少肺部墜積。

我們選擇中線旁開3.5～4.5 cm 的原因是最內側豆紋動脈距中線約26 mm，最外側豆紋動脈距中線38 mm[7]。對于內囊區血腫，血腫中心到中線距離一般在3.5～4.5 cm，穿刺方向平行于矢狀面指向血腫中心。對于外囊區血腫，血腫中心距中線一般超過4.5 cm，穿刺點仍需旁開中線4.5 cm 處，為了減少損傷血管，穿刺方向應與矢狀面成一點角度稍向外偏離即可。對于出血量大、中線偏移明顯者，穿刺時需依據中線偏移程度調整穿刺角度。由于額部區域為“天然的”類球狀結構，基底節區血腫多為球囊狀，只要CT聽眥線掃描近乎標準，同層面額部到血腫最大層面的血腫中心的距離幾乎為穿刺深度。穿刺靶點并非完全強調要在血腫腔中心，徒手操作中難免存在一定的偏差，只要引流管末端在血腫腔內，可以隨血腫的清除后腦組織的復位而移動，并不會偏離血腫腔。腦室額角一般與基底節區血腫范圍多在同一冠狀面上，我們認為只要有穿刺額角的經驗，只要學會判斷腦室額角和血腫中心的位置關系，對血腫有立體的解剖結構觀念，對于30 ml以上的基底節區血腫，穿刺并不困難，熟練后操作起來同腦室外引流一樣得心應手。但經額穿刺路徑稍長，穿刺中可能會出現偏移，術后應該立即復查CT，觀察血腫的變化及穿刺置管的位置，必要時在CT的引導下校正。本文病人術后復查CT證實穿刺準確率為100%。

穿刺引流術治療腦出血的缺點主要是不能在直視下操作，術后需多次注射溶酶藥物以促進引流，容易導致穿刺后再出血及顱內感染，直接影響手術效果。本文術后再出血率為4.2%。要規避穿刺術后再出血：①影像學預測再出血。腦出血CT 檢查發現血腫邊緣不規則或分葉、混雜密度征、增強CT 點征等表現均提示早期再出血的可能性大，對于有這些征象、凝血功能正常的病人，早期應用止血藥物是控制血腫擴大、改善預后的可能途徑[8]。②控制好血壓，發病前血壓正常病人短期內將血壓控制在140/90 mmHg 較為安全，長期嚴重高血壓病人最好逐步降壓。③正確把握手術時機，出血后6～24 h 內被認為是微創治療最佳時間窗，對于全身一般情況尚好、出血量大、有突發腦疝的可能，也可在6～7 h 內進行手術[9]，但是不能過分強調手術時機，需要綜合評估病人具體情況來決定手術時機。④避免術中抽吸力度過大、抽吸過多，首次抽吸量應控制在30%～50%，不僅可以緩解腦疝的形成，還可以防止腦組織的快速復位而發生再出血。

總之，經額穿刺引流術治療高血壓性基底節腦出血創傷小，定位準確，療效肯定。