基底動脈狹窄的支架成形術治療

任 森 張 廣 田 楊 孔繁毅 史懷璋

約25%的缺血性腦卒中發生在椎-基底動脈系統，椎-基底動脈狹窄是顱內后循環缺血性卒中的重要原因之一[1]。嚴重的基底動脈狹窄的致命或致殘風險非常高，盡管有藥物治療，每年仍有8.5%～22.8%的卒中和病死率[2]。目前，基底動脈狹窄的治療方法有藥物治療和介入治療兩種形式，介入治療因創傷性小、安全性高等優勢而逐漸成為常用治療手段。2016～2018 年行支架成形術治療基底動脈狹窄73例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 支架置入的指征：①有明顯的腦缺血癥狀或反復的短暫性腦缺血發作；②有腦梗死病史但恢復良好；③狹窄程度大于50%，狹窄長度小于2.0 cm，兩端血管直徑大于2.0 mm，而且病變血管與癥狀相符；④前后側支循環差，一旦發生血管栓塞后果往往較為嚴重[3]。排除標準：狹窄范圍內1個月內顱內出血、并發顱內其他疾病（腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形）、抗血小板治療禁忌癥。

1.2 研究對象 共納入符合標準的基底動脈狹窄73例，其中男50 例，女23 例；年齡44～89 歲，平均（61±9.6.）歲。術前有后循環缺血癥狀61 例；無后循環缺血癥狀12 例，但既往有腦梗死病史，均恢復良好。單純基底動脈狹窄25例，合并顱內其他血管狹窄48例（同時干預其他血管37 例，未干預其他血管11例）。48 例為基底節段中段狹窄，25 例為下段狹窄。47 例應用Wingspan 支架，26 例應用Enterprise支架。

1.3 圍手術期藥物治療 術前3～5 d 口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1 次/d。術后復查CT，如果沒有顱內出血，則皮下注射低分子肝素（4 000～6 000 U/12 h），持續3 d。而且服用拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d 共3 個月，3 個月后長期單獨服用拜阿司匹林。

1.4 介入治療 全麻下經股動脈穿刺，行全腦血管造影，明確病變血管的結構以及側支循環的狀況。運用合適的支架系統進行經皮管腔內血管成形術，支架放置后重新造影觀察觀察支架的貼壁情況及殘余狹窄率、前后血流情況、是否有血管痙攣的發生。觀察10 min無異常情況撤出保護傘及與放置支架相關的器械，留置動脈鞘，術后6 h 拔出動脈鞘后彈力繃帶加壓包扎。

1.5 術后隨訪及評價 所有病人均在支架置入術后進行隨訪，無論是否卒中或死亡。對所有病人手術過程進行評估，記錄與手術相關的并發癥、術后復查的影像學資料、術后新發癥狀等。出院后6個月，對病人進行臨床評估。術后隨訪6～12個月；然后每年一次。復查DSA 評估術后血管情況、支架內有無再狹窄及急性血栓形成，復查頭顱CT或彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）評估術后有無出血、新發梗死等。

2 結果

73 例支架置入術后即刻造影顯示狹窄均消失，支架成形滿意。術后1周內，4例（5.5%）出現言語功能障礙，DWI均顯示急性期橋腦梗死；2例（2.7%）出現頭痛，復查CT均發現小灶出血（1例出現在腦干，1例出現在小腦）；1（1.4%）例出現嗜睡、言語功能障礙，復查DSA 顯示基底動脈急性閉塞，急性血栓形成，遂急診行溶栓治療，術后即刻造影顯示基底動脈顯影良好，支架內血流通暢。上述7 例經治療后好轉出院，未遺留后遺癥。術后6～12個月復查DSA發現63例（86.3%）術后支架良好；4例（5.5%）支架內再狹窄，但無后循環癥狀。

3 討論

基底動脈狹窄支架置入術圍手術期缺血性卒中的發生有一定的原因。一個可能的原因是椎-基底動脈的解剖特點，因其分支多、管徑窄、路徑長、彈性差，使其在支架置入時更容易發生血管痙攣、分支動脈的閉塞等風險。其次，狹窄的長度、程度和位置對圍手術期的卒中率也有顯著的影響，長的、嚴重的、基底動脈中段的狹窄發生卒中事件較多，其中狹窄的長度和程度反映了疾病的嚴重程度[5]。基底動脈中段狹窄有較高的卒中率可能是該段有豐富的穿支血管所致。術后再狹窄與斑塊累及范圍密切相關[6]，術后內膜進一步增厚（粥樣硬化）是術后管腔內再狹窄的主要原因[7]。因此，術前對疾病嚴重程度的評估至關重要。目前，術前常規影像學檢查有CT/CTA、MRI/MRA、DWI、CTP、DSA。DSA一直是評價動脈管腔狹窄情況的“金標準”，可以在較大范圍內顯示動脈管腔狹窄的部位、程度，然而，手術的成功與否和長期療效不僅取決于術前動脈管腔狹窄程度，還與斑塊的性質和部位關系密切[8]。由于基底動脈有較強的擴張性重塑能力，斑塊負荷更大，重塑比率更高，當斑塊負荷達55.3%時，后循環管腔才出現狹窄[9]。由于DSA 對于斑塊累及范圍只能間接通過管腔狹窄長度進行判斷，因此往往會低估斑塊的存在或范圍[10]。另外，斑塊多累及穿支動脈開口處，這使得術前對斑塊位置的評估非常重要。然而，高分辨磁共振成像（high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）能夠很好地評估基底動脈的重塑能力、斑塊的性質、斑塊的部位及對管壁的累及范圍[11]。所以，術前常規行HR-MRI 對基底動脈支架術中、術后的安全性至關重要。

本文隨訪結果所示，圍手術期出現血管不良事件發生率為9.6%，略高于Fiorella等[12]報道的發生率（5.8%）；術后1年支架再狹窄率為5.5%，明顯低于其他報道[13]。由此可見，基底動脈支架的有效性及安全性高。本文4例術后新發急性梗死與斑塊脫落穿支堵塞相關，可能與支架內較大的球囊有關，更大的預擴張可能會增加動脈內膜的損傷和斑塊的脫落，因此當術前對斑塊和管壁有更好的了解的情況下，使用較小的氣囊進行次優預擴張可能是更好的選擇。本文1例急性血栓形成與支架貼壁不良及斑塊脫落有關，4 例再狹窄可能與斑塊累及范圍評估不足、支架覆蓋不全及術后殘余狹窄密切相關[4]，因此，術前HR-MRI 對選擇合適長度的支架，充分的支架擴張，避免支架貼壁不良，避免支架覆蓋不全具有非常重要的意義。本文2 例術后出血，可能與支架術后過灌注有關，因此支架術后要嚴格控制血壓。最后，經驗是導致圍手術期缺血性事件發生率較低的原因之一，一個有經驗的支架操作者也能增加支架術中、術后的安全性。