標準化護理在神經外科監護室多重耐藥菌感染管理中的應用效果

鄧春蕾 彭 娜 馬廉亭 華 莎

多重耐藥菌感染（multidrug resistant organism infection，MDROI）治療難度高，嚴重影響醫療質量和病人安全[1]。神經外科監護室是醫院感染的高發區，主要原因是中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管以及各種侵入性操作；多次或長期住院；同時接受三種及以上抗菌藥物治療。MDROI 的危害主要體現在病死率高，感染后住院時間和住重癥監護室時間延長，用于感染診治療費用增加，抗菌藥物不良反應的風險增加，還有可能成為傳播源[2]。本文探討標準化護理在神經外科監護室MDROI管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月神經外科監護室收治的23例MDROI為對照組，GCS評分4～11分；金黃色葡萄球菌感染4 例，鮑曼氏不動桿菌感染9 例，銅綠假單胞菌感染5 例，肺炎克雷伯氏菌感染3 例，其他感染2 例；氣管切開術18 例，氣管插管5 例，留置尿管23例，深靜脈導管16例，頭部引流管20例。

2017 年1～12 月收治的25 例MDROI 為觀察組，GCS評分5～10分；金黃色葡萄球菌感染5例，鮑曼氏不動桿菌感染6 例，銅綠假單胞菌感染8 例，肺炎克雷伯氏菌感染2 例，大腸埃希菌感染3 例，其他感染1 例；氣管切開術18 例，氣管插管7 例，留置尿管25例，深靜脈導管14例，頭部引流管22例。

兩組病人一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 護理管理方法

1.2.1 對照組 接受神經外科常規護理，按照醫院感染管理科的要求執行MDROI的管理[2]。

1.2.2 觀察組 采用標準化護理方法，在常規護理上制定預防MDROI交叉感染的準化護理措施。

1.2.2.1 成立標準化護理小組 包括科室感染控制質控員1名（工作5年以上，專業知識技能良好，具有一定教學及科研能力），經過醫院感染管理科培訓合格護士3名，感染控制科醫生1名，神經外科醫生1名。1.2.2.2 分析問題方法 標準化護理小組成員采用頭腦風暴法，分析科室MDROI病人相關資料及分布情況，查找MDROI交叉感染原因，發現問題，制定標準化護理工作流程。

1.3 標準化護理流程

1.3.1 預防性篩查 早篩查、早發現、早干預，新入科可疑病人及時采集痰培養標本，篩查MDROI，作為常規診療項目。培養結果不明情況下，常規隔離病人，做好相應隔離措施及手衛生，防止交叉感染。篩查出的MDROI 病例，立即按照MDROI 相關要求護理，并告知主管醫生和責任護士。

1.3.2 目標性監測 監護室定期做空氣培養，物體表面細菌監測，發現問題，立即提出改進措施，加強醫務人員依從性。

1.3.3 嚴格手衛生 將在日常巡查中得到的數據科學合理的利用，及時發現手衛生工作的薄弱環節，并做出針對性的改進，并加強學生和工勤人員的手衛生監測。設立“監督員”，檢查和督導醫護，工勤人員手衛生執行情況，并隨時突擊檢查。

1.3.4 嚴格落實消毒隔離措施①MDROI 病人床頭卡懸掛上耐藥菌感染名稱的警示標識；床尾掛“接觸隔離”的藍色警示標識及隔離服，安爾碘、棉簽治療盤專用；醫生下達隔離醫囑；同一種MDROI 病人安排在同一隔離病房。②每日對病人周邊相關醫療器械、固定物品進行擦洗，普通病人使用含氯消毒液（濃度為500 mg/L）擦拭；MDROI病人，含氯消毒液的濃度為1 000 mg/L；擦拭消毒時間不少于20 min；擦洗用品做到專人專用。擦拭完畢，在醫院感染管理與監測本上做好登記。按要求清洗隔簾及外出服，定時進行監護室大掃除，物品消毒后爆曬。

1.3.5 終末消毒①床單位及物體表面消毒，未感染病人采用普通日常消毒措施，被服類送洗衣房，床上輔助器具隨病人遷出。MDROI 病人采用特殊日常消毒措施，增加周邊的墻面及天花板，連續消毒三個班次；周邊的隔簾、窗簾及被服類用黃色垃圾袋雙層包裹，貼明標示（注明內置物品及耐藥菌名稱）送洗衣房。②呼吸機消毒，MDROI 病人呼吸機盡可能使用一臺，嚴格一人一使用一消毒。呼機封閉盒不要隨意取下相互更換，嚴格按標識編號進行使用。呼吸機呼吸閥和便攜式呼吸機連接口及瓣膜消毒用75%酒精浸泡30 min 后，晾干備用。③MORD 病人外出檢查，應提前告知相關科室，提前做好準備，檢查完畢應做好終末消毒。

1.3.6 堅持多學科協作[3]建設以科室為中心部門，醫務部、護理部、醫院感染管理科、檢驗科微生物室、臨床藥理科、保潔公司為輔助部門，組成多學科團隊小組管理模式，預防、發現、解決臨床感染問題。各部門對存在的問題定期分析、反饋，持續改進，強力監管MDROI。

1.3.7 持續質量改進 定期組織檢查并提出整改意見，利用質量工具檢查MDROI 防控措施落實[2]。標準化護理小組配合醫院感染控制部門定期檢查醫護人員手衛生依從性、醫護人員操作規范性以及MDROI 護理措施落實情況，對科室存在的問題進行梳理并提出整改意見，整理感染控制敏感指標監測記錄本。加強組織培訓醫院感染相關知識培訓，培訓醫務工作人員、工勤人員，掌握正確的手衛生方法和時機，提高醫院感染的知曉率及執行力。

1.4 觀察指標 記錄終末消毒物體表面菌落數合格情況、MORD預防性篩查檢出率、實施標準化護理前后醫務人員MDROI防控措施依從率、住院情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計進行分析；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組終末消毒物體表面菌落數合格情況比較采樣區域為終末消毒容易忽視的細節部位，包括氣墊床、輸液架、床欄扶手、心電導聯線、吊塔、呼吸機呼吸閥。觀察組使用呼吸機25例，對照組使用呼吸機12 例。觀察組物體表面菌落數合格率明顯高于對照組（P＜0.05；表1）。

2.2 觀察組實施標準化護理前后醫務人員MDROI防控措施依從率比較 實施標準化護理后醫務人員手衛生執行率（95.38%，62/65）和醫院感染知曉率（92.30%,60/65）較實施前[分別為（42.59%，23/54）、（35.18%，19/54）]明顯增高（P＜0.05）。

3 討論

醫院感染發生率有逐年上升的趨勢，可導致病人病情惡化、延緩病人康復時間、加大疾病治療難度，嚴重影響病人預后[4]。MDR 在醫院感染中可引起交叉感染、散發，甚至暴發流行，嚴重影響臨床工作和病人的康復。早期識別傳染源，預防性隔離對于預防MDROI 交叉感染極為重要。新入院或轉入病人第一時間采集痰培養標本，篩查MDROI，及時采取隔離措施，可有效控制MDROI 的擴散傳播[5]。嚴格的消毒隔離措施和終末消毒，對病人周圍環境進行常規消毒和保護，避免生活物品及儀器交叉使用[6]，對MDROI 消毒可增加消毒次數以及加強手衛生的管理等，避免MDROI交叉感染。

標準化護理小組管控結合多學科合作方式，及時發現MDROI管理工作中存在的問題，及時討論可行的方案并采取措施，將傳統的經驗式、個體化護理模式轉變現代多小組協作模式[5]，加強了MDROI 防控措施的落實和改進，增加了醫護人員的MDROI防控措施依從率。本文結果顯示，標準化護理措施有助于降低MDROI 交叉感染率，通過預防性篩查、通過標準化護理干預，MDROI 交叉感染率明顯下降，改善醫療服務質量。