腸道子宮內(nèi)膜異位癥1例報(bào)告及診斷分析

孔德玲

（泰安市婦幼保健院，山東 泰安 271000）

腸道子宮內(nèi)膜異位癥（bowel endometriosis，BE）指子宮中的浸潤腸壁至少達(dá)漿膜下脂肪組織或靠近神經(jīng)血管分支，位于子宮內(nèi)膜腺體位置上。患者自身的身體健康與生育能力都會(huì)產(chǎn)生不同程度的變化，更為嚴(yán)重的患者則可導(dǎo)致腸壁整個(gè)漿肌層惡化，惡化位置逐漸蔓延至腸黏膜[1]。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識(shí)不夠，診斷較為困難且易于誤診。

1 臨床資料

患者女，43歲，因間斷腹瀉，便血6年加重2月～2019年9月15日來診，患者自2013年起間斷腹瀉，時(shí)有暗紅色黏液血便，每日2～3次，近2月來，腹瀉加重，每日4～5次，下腹墜脹感，時(shí)有鮮血便，患者2005年因下腹痛診為子宮內(nèi)膜異位癥，做卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)。查體：中年女性，輕度貧血貌，下腹部見手術(shù)疤痕，左下腹壓痛，無反跳痛，為進(jìn)一步診治做結(jié)腸鏡檢查。擬診為便血待查，直腸腫瘤。患者于2019年9月18行結(jié)腸鏡，進(jìn)鏡到回盲部，距肛門20厘米見約4*4厘米暗紅色隆起，表面不規(guī)則，輕度滲血，覆薄白苔，質(zhì)地硬，活檢4塊，.易出血。患者為月經(jīng)期。病理示炎性肉芽組織，未見腸粘膜上皮被覆，部分區(qū)域表面出血壞死，并見子宮內(nèi)膜上皮，間質(zhì)內(nèi)見子宮內(nèi)膜腺體。診斷為腸道（直腸）子宮粘膜異位癥。追問患者病史，患者每次腹痛腹瀉血便等癥狀發(fā)作，在月經(jīng)周期加重，周期過后減輕。

2 子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EMS）

指的是子宮內(nèi)膜細(xì)胞運(yùn)動(dòng)到子宮內(nèi)膜之外的位置，屬于器官中的異位現(xiàn)象，是一種婦科常見疾病，但較少累及腸道，目前，EMS發(fā)病可能為苗勒氏化生為體腔上皮，子宮內(nèi)膜月經(jīng)期移位和子宮內(nèi)膜組織的淋巴和靜脈播散并種植[1]。

2.1 BE診斷

BE的臨床表現(xiàn)常以消化道癥狀為主，如腹瀉、便秘、里急后重和肛門墜脹感等[2]。 但大多數(shù)患者的消化道癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)。一般而言，僅病灶侵及腸粘膜時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)便血，可能與經(jīng)期病灶增大，腸粘膜進(jìn)一步受壓缺有關(guān)。本例患者腹部癥狀與月經(jīng)周期有明顯相關(guān)性，發(fā)病6年，多次就診，由于接診醫(yī)師不了解BE的特點(diǎn)而誤診。因此，臨床上如育齡期患者的胃腸道癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)，并且患者有EMS病史，應(yīng)考慮BE的可能。

2.2 BE輔助檢查包括

CT,MRI,超聲和結(jié)腸鏡等。BE的CT表現(xiàn)為鄰近或穿透增厚腸壁的陽性增強(qiáng)的固體結(jié)節(jié)并且CT還可以估計(jì)病灶侵犯腸壁的深度。Del Frate等[3]認(rèn)為，MRI可特征性顯示BE病灶，T1加權(quán)像呈低至中強(qiáng)度信號(hào)混有小的斑片狀強(qiáng)信號(hào)區(qū)，T2加權(quán)像呈均勻低信號(hào)增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化。盆腔MRI檢查對BE的準(zhǔn)確性高，尤其針對病灶位置較為明顯、病灶面積較小的患者，能夠具備良好的診療效果，診斷準(zhǔn)確性、有效性均十分可觀。具研究陽性率達(dá)80.91%[4]，但有人認(rèn)為[5]，MRI有一定的局限性，如對于距肛門8 cm以上的腸道子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)難以識(shí)別。

應(yīng)用環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡在進(jìn)行直腸檢查中能夠判斷是否存在受損現(xiàn)象，并且得出病灶位置，惡化程度等等。根據(jù)文章研究數(shù)據(jù)能夠看出，超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性為97.1%，特異性89.4%[6]。與此同時(shí)能夠看出，腸在影像顯示中表現(xiàn)為多個(gè)位置的低回聲，這是由于人體內(nèi)臟分布位置造成的，在檢查的過程中需要排除一部分病變位置，區(qū)別不同器官的回聲情況。相關(guān)文獻(xiàn)研究能夠表明，將超聲檢查和細(xì)針穿刺活檢聯(lián)合檢測能夠?qū)⒃\斷率提升至99%以上。在患者接受手術(shù)診療之前，進(jìn)行此項(xiàng)檢查能夠促進(jìn)患者疾病診斷、治療進(jìn)程的科學(xué)性。

臨床中結(jié)腸鏡檢查能夠直觀看出患者腸粘膜是否存在病變現(xiàn)象，以此為基礎(chǔ)判斷其是否存在EMS病灶，能夠發(fā)現(xiàn)患者潛在病變情況。聯(lián)合超聲內(nèi)鏡還可判斷病變的浸潤深度[7].可用于病灶的定位及與惡性腫瘤的鑒別，對BE的診斷意義重大，但對于病灶于粘膜下層，未凸出腸壁的病灶或回盲部病灶，腸鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)。由此可知，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查能夠短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者的病灶位置，并且觀察出直腸粘膜受損的具體表現(xiàn)。在結(jié)腸鏡診療中能夠看出其中存在體積不同的腫脹物質(zhì)，粘膜表面呈現(xiàn)不同狀態(tài)，有時(shí)呈現(xiàn)較為健康的狀態(tài)、或者是不同程度的充血、水腫，淺層潰瘍等等，一部分患者還會(huì)出現(xiàn)局部息肉現(xiàn)象，黏膜為隆起紅褐色病灶或分葉狀，質(zhì)軟，充血，暗紫色出血斑。本例患者結(jié)腸鏡表現(xiàn)黏膜為隆起紅褐色腸腔腫物，與患者病史較長有關(guān)。，同時(shí)，結(jié)腸鏡檢查時(shí)隆起腫塊在經(jīng)期與經(jīng)期結(jié)束后檢查常縮小，故經(jīng)期初期和中期分別進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。

超聲內(nèi)鏡能較好地評價(jià)BE的分布、浸潤深度。但是，根據(jù)臨床診療數(shù)據(jù)能夠看出，直腸在影像顯示中表現(xiàn)為多個(gè)位置的低回聲，這是由于人體內(nèi)臟分布位置造成的，在檢查的過程中需要排除一部分病變位置，區(qū)別不同器官的回聲情況。超聲內(nèi)鏡下針刺活檢可以提高直腸中肌層病灶的準(zhǔn)確率。

結(jié)腸鏡診療中的影像能夠直接判斷出黏膜下或腸腔內(nèi)存在體積不同的腫脹物質(zhì)，粘膜表面呈現(xiàn)不同狀態(tài)，有時(shí)呈現(xiàn)較為健康的狀態(tài)、或者是不同程度的充血、水腫，淺層潰瘍等等，或?yàn)槁∑鸺t褐色病灶，且結(jié)腸鏡下活檢病理有助于鑒別腸道原發(fā)腫瘤病變，本例患者結(jié)腸鏡表現(xiàn)黏膜為隆起紅褐色腸腔腫物，與患者病史較長有關(guān)。但對于病灶于粘膜下層，未凸出腸壁的病灶或回盲部病灶，腸鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，結(jié)腸鏡檢查時(shí)隆起腫塊在經(jīng)期與經(jīng)期結(jié)束后檢查常縮小，故經(jīng)期初期和中期分別進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查有助于診斷[6]。

BE 秉承的治療原則是消除和減少病灶數(shù)量，緩解患者的不良情況，提升患者的生育能力和身體健康程度，避免在修養(yǎng)階段和治愈階段出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)研究表明，患者接受診療中使用單一的藥物治療僅僅能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的表層病癥，但是并不能治愈患者病癥，針對這類病情，臨床診療中經(jīng)常使用的診療形式為手術(shù)治療，且腹腔鏡手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，能有效緩解相關(guān)疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，是首選的手術(shù)方式。

（3）目前BE主要治療方法是通過切除病灶位置的形式治療。根據(jù)相關(guān)臨床研究能夠表明，使用腹腔鏡進(jìn)行直腸、結(jié)腸腸段切除具有良好的診療效果，腹腔鏡下結(jié)腸及直腸腸段切除吻合術(shù)在治療BE方面，是一種可行且耐受性良好的技術(shù)，且腹腔鏡手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，能有效緩解相關(guān)疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，是首選的手術(shù)方式。