微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于膽結(jié)石治療的效果探究

柳君君

（甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

膽囊結(jié)石為肝膽外科常見(jiàn)病，臨床數(shù)據(jù)顯示[1]，近年來(lái)膽囊結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床主要癥狀包括腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)彌漫性腹膜炎，對(duì)患者生命安全造成威脅。目前，膽囊結(jié)石以手術(shù)治療為主，切除膽囊為傳統(tǒng)治療方法，該觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為保留膽囊術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。此外，膽囊切術(shù)后由于膽汁無(wú)處存放，患者易出現(xiàn)消化不良，影響術(shù)后生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，人們逐漸加深對(duì)膽囊功能的認(rèn)識(shí)，保膽取石手術(shù)在臨床中的應(yīng)用愈多。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小，可對(duì)有功能的膽囊進(jìn)行保留，有報(bào)道指出[2]，該技術(shù)可有效減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究中膽結(jié)石患者采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月～2019年1月收治的187例膽囊結(jié)石手術(shù)患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀(guān)察組與對(duì)照組。觀(guān)察組97例采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)，男36例，女61例，年齡28～68歲，平均年齡（49.46±11.23）歲；單發(fā)結(jié)石 59例，多發(fā)結(jié)石38 例；病程 1～3 年，平均病程（2.23±0.32）年。對(duì)照組90例采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，男33例，女57例，年齡 26～69 歲，平均年齡（48.71±11.56）歲；單發(fā)結(jié)石55例，多發(fā)結(jié)石35例；病程1～4年，平均病程（2.31±0.50）年。2組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《外科學(xué)》[3]中膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，B超顯示均為結(jié)石性膽囊炎，膽囊壁厚度＜4mm，結(jié)石直徑≤3cm；②無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，膽囊功能試驗(yàn)顯示收縮功能良好；③無(wú)膽囊息肉、膽囊癌；④無(wú)上腹部手術(shù)史，且臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊壞蛆、穿孔或腹腔感染；②合并嚴(yán)重心肺疾病無(wú)法耐受手術(shù)；③存在凝血功能障礙；④女性處于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

對(duì)照組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者取右側(cè)臥位，全身麻醉，于臍下緣做切口建立氣腹，連接氣腹機(jī)，置入腹腔鏡，探查膽囊位置，觀(guān)察上腹有無(wú)粘連或肝臟形態(tài)異常等，置入鞘管，并經(jīng)鞘管置入相關(guān)操作器械，探查膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系，游離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，并借助鈦夾夾斷，鈍性分離膽囊，使用電灼止血，逐層縫合傷口，術(shù)畢。

觀(guān)察組采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)，患者取右側(cè)臥位，全身麻醉，于臍下緣做1.5cm左右弧形手術(shù)小切口，置入氣腹針建立人工氣腹，維持壓力12～14mmHg。于膽囊底與肋下緣作1.0～2.0cm手術(shù)切口，置入腹腔鏡，借助腹腔鏡于直視狀態(tài)下將膽囊底部牽出體外，解除氣腹。縫合膽囊底與切口上方，給予牽引固定，將膽囊底部切開(kāi)，吸凈膽汁，并經(jīng)切口置入纖維膽道鏡，注射0.9%氯化鈉注射液，借助取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，若結(jié)石較大，則咬碎后取出；結(jié)石取出后確定有無(wú)結(jié)石殘留，清除膽囊黏膜上的殘留物，使用可吸收線(xiàn)進(jìn)行縫合膽囊底部切口，將膽囊送回腹腔內(nèi)，再次建立氣腹，觀(guān)察有無(wú)出血情況，使用0.9%氯化鈉注射液清洗腹腔，將積液吸除干凈，排出CO2氣體，退出腹腔鏡，縫合小切口，術(shù)畢。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①?lài)g(shù)期指標(biāo)：觀(guān)察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1d疼痛程度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，滿(mǎn)分為10分，分值越高表明疼痛越劇烈。

②并發(fā)癥：隨訪(fǎng)2組患者術(shù)后18個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括消化不良、膽總管結(jié)石、膽道狹窄，并記錄復(fù)發(fā)情況。

③對(duì)比微創(chuàng)保膽取石術(shù)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月、18個(gè)月采用腹部B超檢查膽囊收縮功能、膽囊壁厚度變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以率表示。以（±s）表示計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1d疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后1d疼痛評(píng)分（分） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀(guān)察組（n=97） 53.76±8.51 16.84±2.35 3.17±0.82 15.54±2.37 26.73±5.59 2.52±0.81對(duì)照組（n=90） 51.46±7.43 17.61±3.70 3.21±0.78 21.65±4.46 36.47±6.84 3.79±1.12 t 1.962 1.711 0.341 11.815 10.695 8.931 P 0.051 0.089 0.733 0.000 0.000 0.000

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，觀(guān)察組總并發(fā)癥發(fā)生率 4.12%明顯低于對(duì)照組15.56%（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊收縮功能、膽囊壁厚度變化

微創(chuàng)保膽取石術(shù)后6個(gè)月與18個(gè)月，膽囊收縮功能、膽囊壁厚度均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊收縮功能、膽囊壁厚度變化（±s）

表3 微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊收縮功能、膽囊壁厚度變化（±s）

時(shí)間 膽囊收縮功能（%） 膽囊壁厚度（㎜）術(shù)前 38.46±5.59 3.12±0.23術(shù)后 6 個(gè)月 48.76±6.33 2.64±0.15術(shù)后 18 個(gè)月 58.72±7.64 2.19±0.21 F 223.578 526.722 P 0.000 0.000

3 討論

膽囊結(jié)石以手術(shù)治療為主，目前，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膽囊為人體重要消化免疫器官，膽囊切除后，人體儲(chǔ)存、濃縮膽汁的功能消失，易出現(xiàn)腹瀉、腹脹、胃十二指腸反流等消化不良反應(yīng)[4]。此外，膽囊切除會(huì)損傷血管、肝膽管等組織，也會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，近年來(lái)關(guān)于保留有功能的膽囊手術(shù)方式已成為臨床研究的重點(diǎn)。保留膽囊的支持者認(rèn)為，取膽保石術(shù)可避免膽囊切除所致的膽管醫(yī)源性損傷，減少術(shù)后不良反應(yīng)癥狀，確保患者術(shù)后生活質(zhì)量[5-6]。臨床研究已證實(shí)[7-8]，膽囊結(jié)石的形成與妊娠、年齡增高、肥胖、快速減肥、肝硬化等多種因素相關(guān)，可見(jiàn)膽囊結(jié)石的形成不僅與膽囊本身相關(guān)，還與全身諸多因素相關(guān)。因此，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)不能僅歸因于膽囊的保留，對(duì)于膽囊功能良好的患者可采取保膽取石術(shù)治療。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用廣泛的膽囊結(jié)石治療新術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體損傷小，不必解剖膽囊三角，不需要將膽囊管與膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離斷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，難度較小。本研究中膽囊結(jié)石患者采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。表明，微創(chuàng)保膽取石術(shù)可有效促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。原因可能在于，微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)膽囊儲(chǔ)存、濃縮、排泄膽汁的功能實(shí)施保留，順應(yīng)了機(jī)體正常生理功能，有效維持膽道系統(tǒng)完整性，對(duì)患者消化系統(tǒng)功能損傷小，因此術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，進(jìn)食早，消化不良發(fā)生率低[9]。手術(shù)在直視下進(jìn)行，可清晰觀(guān)察到膽囊息肉與結(jié)石，切除準(zhǔn)確，能夠避免膽道系統(tǒng)損傷。本研究中2組患者隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)，觀(guān)察組消化不良、膽總管結(jié)石、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。表明，微創(chuàng)保膽取石術(shù)可有效減少并發(fā)癥，安全性較高，與臨床研究相一致[10]。本研究結(jié)果也顯示，微創(chuàng)保膽取石術(shù)后患者膽囊收縮功能、膽囊壁厚度均較術(shù)前明顯改善。可見(jiàn)該手術(shù)方式有利于膽囊功能恢復(fù)。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，患者年齡應(yīng)較小，且膽囊具備良好的收縮功能，即脂餐后B超顯示膽囊收縮達(dá)＞30%，膽囊大小適中，中間無(wú)分隔[11]。施術(shù)者應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)技巧，具有預(yù)見(jiàn)與及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥的能力。本研究對(duì)患者實(shí)施18個(gè)月隨訪(fǎng)，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，原因可能在于本研究納入樣本量少，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短。后續(xù)研究應(yīng)增大樣本量，進(jìn)行多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，為保膽取石治療膽囊結(jié)束提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，微創(chuàng)保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小，治療膽結(jié)石效果確切，可膽囊功能進(jìn)行保留，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥較少，在掌握適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，可作為膽結(jié)石治療的首選術(shù)式。