原發性肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤侵犯心臟1 例報道

王厚慧 許 諾 王繼聰 陳春芬 葉茂松

（1復旦大學附屬中山醫院呼吸科 上海 200032；2山東省日照市莒縣人民醫院呼吸與危重癥科 日照 276500）

黏膜相關淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的8%左右。MALT 淋巴瘤最常發生部位是胃腸道。在病理生理、遺傳學甚至臨床特點及疾病發展過程，胃腸道外與胃腸道MALT 淋巴瘤都是不同的。MALT 淋巴瘤疾病發展過程通常是惰性的，可向其他黏膜部位擴散，尤其是胃腸道外的MALT 淋巴瘤，全身多器官受累可達50%。現報告1 例肺原發性肺MALT 淋巴瘤并侵犯心臟的病例。

病例分析患者男性，72 歲，2013 年5 月因右側胸痛就診，外院胸部CT 檢查發現右側大量包裹性胸腔積液，縱膈內淋巴結腫大不明顯。抽液共約3 000 mL，PET/CT 掃描見右肺門腫塊，伴18-氟脫氧葡萄糖（18-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）攝取增高，考慮可能為肺癌并胸腔積液，胸水及支氣管鏡檢查相關化驗檢查未找到明確病因，又考慮為結核性胸腔積液，予以抗結核治療，右側胸水減少至消失，但右肺大片高密度陰影未見明顯變化。2013 年12 月復查，右肺仍有大片實變影緩慢進展。2016 年3 月雙下肺開始出現片狀陰影，病變部位有支氣管充氣征、暈征、空洞等表現。

2017 年8 月患者出現乏力、胸悶，行胸部檢查發現左側胸腔積液，放液共約2 000 mL，此時仍繼續口服抗結核藥物利福噴丁、帕斯煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療5 個月，期間復查未見積液減少，但胸悶、乏力、納差癥狀逐漸加重，并出現雙下肢水腫。2017 年12 月復查，雙肺出現大片高密度影，局部內可見支氣管充氣征，周圍可見磨玻璃影，左側胸腔出現積液，縱膈內淋巴結融合成片。2018 年6月復查胸部CT，雙肺病變范圍擴大，病灶內出現空洞。患者出現夜間不能平臥入睡，伴食欲減退、消瘦。2018 年9 月行支氣管鏡檢查示，左肺上葉各段口開口狹窄，黏膜肥厚、增粗，氣管鏡不能進入，相關檢查仍無果，繼續抗結核治療5 個月。2019 年2月行B 超檢查示，左肺大量積液，放液約3 000 mL，建議行支氣管鏡檢查及胸腔鏡檢查，家屬拒絕。除面部皮膚中分化鱗癌病史1 個月，無其他病史。吸煙20 支/天，約30 余年，戒煙6 年。

2019 年2 月就診于復旦大學附屬中山醫院，查體發現患者有杵狀指，口唇微紺，測手指末梢血氧飽和度僅為75%左右，但患者胸悶癥狀不是很明顯，說明患者已耐受低氧血癥。行胸部增強CT 檢查，兩肺見片狀高密度斑片及結節影伴實變及支氣管擴張、空洞形成，所見各支氣管腔通暢，縱隔內見片狀稍高密度影，左側胸腔積液，心包積液，縱隔內滲出可能（圖1）。腹部增強CT 未見特殊異常。心臟彩超見左房頂及左心耳處中等密度回聲，與左心房房壁關系密切，包繞左上及右上肺靜脈，形態欠規整并與心包外團塊相延續。

圖1 原發性肺MALT 淋巴瘤侵犯心臟的患者胸部CT 掃描圖Fig 1 The chest CT scan of the patient with primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the heart

血常規示輕度貧血，生化示低蛋白血癥，隱球菌莢膜抗原定性、風濕、自身抗體系列等化驗均陰性，氨基末端利鈉肽前體、腫瘤標志物、凝血功能等基本正常范圍。胸水常規化驗為滲出液，細胞以單核細胞為主；胸水培養示假肺炎鏈球菌，胸水涂片見大量淋巴細胞及漿細胞樣細胞；胸水其他化驗結果未見異常。

中央超聲支氣管鏡檢查見氣管及左右支氣管鏡管腔狹窄，黏膜腫脹，未見新生物（圖2），外周超聲結合透視下行右上葉后段及氣管下段左側壁心包腫物穿刺活檢，結果示右肺上葉后段、右側支氣管黏膜慢性炎伴間質大量淋巴樣細胞浸潤，考慮MALT 結外邊緣區淋巴瘤（MALT 淋巴瘤），心包腫物考慮MALT 淋巴瘤浸潤、轉移。免疫組化結果顯示：CD20（+），CD21（+），CD79ɑ（+），Bcl2（30%+），CD3（部分+），CD10（-），CD5（部分+），CD23（-）（圖3），可見IG基因重排。MALT 分離探針分離檢測結果可見約30%的腫瘤細胞有基因信號分離。

圖2 原發性肺MALT 淋巴瘤侵犯心臟的患者支氣管纖維鏡檢查圖Fig 2 Bronchofibroscopy images of the patient with primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the heart

圖3 原發性肺MALT 淋巴瘤侵犯心臟的患者免疫組化染色結果（×100）Fig 3 Immunohistochemical staining result of the patient with primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma involving the heart（×100）

討論原發性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是一種非常罕見的肺惡性腫瘤，約占肺惡性腫瘤的0.5%～1%，其中MALT 淋巴瘤占70%～90%［1］，5 年生存率為88.7%［2］。因為氣管中MALT 相對較少，所以氣管MALT 淋巴瘤極為罕見［3］。該病的診斷標準為：經病理學診斷明確；影像學上肺、支氣管受累，伴或不伴肺門、縱隔淋巴結腫大；無其他部位淋巴結或臟器受侵；既往無淋巴瘤病史，且發病3 個月后仍無胸外淋巴瘤征象［4］。肺MALT 淋巴瘤的病因及發病機制尚不清楚，可能是機體對各種抗原刺激（包括慢性肺部感染、吸煙、自身免疫性疾等）［5］的一種反應，從而引起淋巴組織細胞積聚，尚未發現MALT 淋巴瘤特異性的病原體［6］。一項研究顯示，45%MALT 淋巴瘤患者有吸煙史，9%有接觸有毒物質史，19%有已知的肺部疾病。另一項研究顯示，大約有37%的MALT 淋巴瘤患者沒有癥狀，低熱、咳嗽、呼吸困難、體重減輕、慢性疲勞等是最常見的臨床癥狀［7］。

在影像學方面，PPL 表現為非特異性，包括單發或多發結節、合并支氣管充氣征的實變團塊、肺不張、支氣管擴張、細支氣管炎和毛玻璃混濁、血管造影征象等［8-9］。PET/CT 在PPL 的診斷中作用有限，可能因為MALT 對造影劑的親和力較低［10］。PPL易誤診為肺癌、肺轉移瘤、肺結核等。而高分辨CT（high-rescomputed tomography，HRCT）對于PPL 診斷有很大幫助。多灶性結節腫塊及實變、支氣管充氣征、CT 血管造影征、暈征、蝶征等可能有助于MALT 淋巴瘤與非MALT 淋巴瘤的鑒別［11］。腫瘤細胞累及肺內間質結構，在CT 上就表現為間隔增厚、支氣管的囊柱狀擴張等改變［12-13］。高達30%的患者存在肺門和縱隔淋巴結腫大，約10%的病例合并胸腔積液［14］。本例患者也是因大量胸腔積液就診，支氣管鏡檢查時見管腔狹窄，未見管腔內腫物阻塞等情況。病變一般不累及支氣管，所以一般無支氣管閉塞。本患者病史較長，后期出現縱膈淋巴結腫大并融合，而且已侵犯縱膈內心臟，導致心包積液和心房病變。

MALT 淋巴瘤5 年生存率達84%～94%，需要長期隨訪［15］。MALT 淋巴瘤的最終確診依賴于病理結果。免疫組化可顯示腫瘤的單克隆性，本例患者的CD20、CD21、CD79a 均為陽性，同時可見IG基因重排，約30%的腫瘤細胞有基因信號分離。

總之，MALT 淋巴瘤起病隱匿，發展緩慢，臨床癥狀表現因人而異，影像學表現呈多樣性、無特異性，病變初期易誤診為結核、腫瘤等，最終確診依賴于病理結果。確診后患者才能得到正確的治療，因此，如發現頑固性胸水伴其他部位轉移，應警惕MALT 可能，以便快速準確地診治，避免延誤病情。