術后腸麻痹的發生機制及其在圍手術期的預防和治療措施

王立彬 陳強譜 蔡婷婷

（濱州醫學院附屬醫院，山東濱州 256603）

據研究顯示，術后腸麻痹（postoperative enteroparalysis）是腹部手術后最常見的并發癥之一，幾乎發生于所有的腹部手術中，在外科大夫眼中被視為“必經之路”[1]。術后腸麻痹沒有器質性病變的原因，具有一定的自限性。臨床主要表現為惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，腸鳴音消失，排氣排便延遲等，通常小腸功能在24 h內恢復，胃功能在24～48 h恢復，結腸功能的恢復時間一般大于48 h。術后腸麻痹具有發病率高、經濟負擔重、住院時間長等特點。住院期間易引起肺部并發癥及院內感染。據報道[2]，美國醫療保健系統每年為此花費15億美元。目前臨床上隨著“加速康復外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念的不斷深入，術后腸麻痹的發生率也發生了一定的降低，有效地改善了患者愈后、減少平均住院日及住院花費。中外學者也就術后腸麻痹的預防和治療展開了一系列的研究，這與ERAS理念存在不謀而合的地方。故就此作一綜述。

1 術后腸麻痹的定義及發病機制

1.1 術后腸麻痹的定義

術后腸麻痹在臨床上沒有統一的術語，定義標準也比較混亂，大致可分為三類：術后腸麻痹、延遲性術后腸麻痹和術后復發性腸麻痹。曹斌校[3]通過做Meta分析提出了術后腸麻痹的新的定義方法。即在術后第4天患者至少同時存在以下5種癥狀中的2種，并且在術后癥狀沒有改善，即可定義為術后腸麻痹。吳紹彬等[4]也證明了這些數據在臨床診斷中的有效性，他也認為排便和對固體食物的耐受作為胃腸功能恢復的標志：①惡心或嘔吐；②24 h內無法耐受固體或者半流質飲食；③24 h內沒有排氣排便；④腹脹；⑤術后腸麻痹的其他影像學證據。

1.2 術后腸麻痹的發病機制

術后腸麻痹的發病機制是多因素的，主要包括神經調節、激素和炎癥機制、麻醉和鎮靜藥物。外科操作導致的神經機制及炎性機制是引起術后腸麻痹的主要原因。

1.2.1 神經調節過程 控制胃腸運動的神經主要包括副交感神經、交感神經和腸內神經。交感神經作用于消化道平滑肌上的α受體和β受體，對消化道運動起到抑制作用。主要通過刺激黏膜肌層上的α-2腎上腺素受體，增加誘導性一氧化氮合成酶信使RNA的合成，從而促進一氧化氮（NO）的釋放，從而加重腸麻痹，NO的增加可誘導環氧化酶-2（COX-2）的激活。同時交感神經也能抑制肌間神經叢興奮和乙酰膽堿（Ach）的釋放，這是抑制術后腸運動的重要生理機制之一。副交感神經張力增加也可減輕腸道操作引起的炎癥。這是通過煙堿α7乙酰膽堿受體(alpha7-nAChR)和5-羥色胺-4受體(5-HT4R)介導的。激活5-HT4R導致肌腸膽堿能神經元乙酰膽堿釋放增加。這激活單核細胞和巨噬細胞上的alpha7-nAChR，從而減少炎癥反應[5]。在切皮開腹過程中，體表神經刺激傳入脊髓，脊髓傳入纖維激活椎前交感神經元，抑制整個胃腸活動。在操作腸道過程中，引起交感節前神經元釋放去甲腎上腺素增加；同時也可激動副交感神經運動核，形成對一氧化氮神經元和血管活性肽神經元的突觸抑制。手術應激使交感神經過度興奮，對術后胃腸功能障礙的發生也起重要作用。神經調節對于人體來說是一個短暫的過程，不能完全解釋術后持續若干天的腸麻痹過程，因此應該還有其他因素和機制延緩了胃腸功能的恢復[6]。

1.2.2 激素和炎癥分子 胃腸激素和炎癥分子在術后腸麻痹的機制中也發揮了重要作用，手術也會對胃動素（Motilin，MOT）、降鈣素基因相關肽 (calcitonin gene—related peptide，CGRP)、血管活性腸肽 (vasoactive intestinal peptide，VIP)等的產生和釋放發揮影響[7]。在手術過程中，MOT的濃度降低導致消化道平滑肌收縮力減弱，有研究表明[8]紅霉素可以作為MOT的類似物來激動MOT受體，以此來促進胃腸道的蠕動，加強胃排空。在胃腸肌層中可見大量白細胞浸潤，其中巨噬細胞最為豐富,一些研究發現在腹部手術進行腸道操作時，這些靜止的巨噬細胞將被激活而分泌許多的活性物質，如NO通過環COX-2的作用而產生的前列腺素、以及其他一些前炎性細胞因子如白介素 -6（IL-6）、白介素 -1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）和單核細胞趨化蛋白-1等。但這還不能完全解釋術后腸麻痹的完整過程，如果將其發生發展過程中的因素研究及闡述清楚，那術后腸麻痹將會在臨床上得到更好的控制。

1.2.3 麻醉和鎮靜藥物 麻醉和鎮靜類藥物可通過神經系統對消化道的抑制功能，現已發現四種阿片類受體:μ受體(MOR)、δ受體(DOR)、κ受體(KOR)和阿片受體樣受體（ORL-1）。臨床上已知的阿片類藥物均由阿片μ受體（MOR）介導，人類內臟系統含有的阿片受體（OR）和內源性阿片肽(腦啡肽、β-內啡肽和強啡肽等)主要分布于肌層神經叢和粘膜下神經叢的神經節和神經纖維、以及內分泌細胞和黏膜免疫細胞內[9]。應用外源性阿片類藥物時可激活中樞(CNS)和外周(腸)OR,從而出現腸麻痹、便秘。其嚴重程度與藥物種類、給藥途徑和藥物劑量有關，如口服阿片類藥物比靜脈注射更容易引起術后腸麻痹，同時阿片類藥物用量越多，術后腸麻痹恢復越慢。同時阿片類藥物也可以引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、胃食管反流等癥狀。阿托品、恩氟烷等麻醉劑可延遲胃排空，增加患者術后惡心、嘔吐的發生率[10]。

2 術后腸麻痹臨床處理

盡管近年來對術后腸麻痹的發病機制研究越來越多，但是關于其復雜的機制仍然尚未完全清楚。ERAS理念針對圍手術期患者各個階段都有一套完善的流程（在此不做贅述）。可很好地應對術后腸麻痹的病理生理的發病因素，并且促進患者術后胃腸功能恢復，減少住院時間及住院花費，并且節約了大量的醫療資源。

2.1 術后腸麻痹的預防

2.1.1 麻醉方式及麻醉藥物的選擇 在麻醉藥物選擇上，盡可能避免或者減少阿片類藥物作為全身應用鎮痛藥。短效阿片類鎮痛藥作為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等。麻醉方式上,大手術時采用全麻聯合硬膜外麻醉可減少全麻藥的使用。同時應用硬膜外麻醉來減少阿片類藥物的使用，能夠顯著減輕由于激活中樞和腸內MOR(全身吸收)而產生的胃腸道不良反應。使術后腸麻痹能夠盡快恢復。同時在術后鎮痛方面，我們推薦連續中胸段硬膜外病人自控鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）聯合非甾體類消炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）[11]。術后作持續胸段硬膜外用藥，強調使用中胸段置管，可以抵制腎上腺交感神經興奮的傳入，減少應激反應和并發癥，減少阿片制劑使用，縮短術后腸麻痹恢復期。NSAIDs可有效抑制COX-2，不僅能緩解患者的疼痛，還可以有效的促進胃腸功能恢復，但使用NSAIDs也存在腎毒性和吻合口漏的風險。1990至2016年，多個專家[12-14]進行隨機對照試驗，大多數研究中顯示NSAIDs可有效減少阿片類藥物的使用，同時明顯加快胃腸功能的恢復。另一項隨機對照研究發現非甾體抗炎藥能夠明顯減少血漿IL-6和IL-8的水平[15]。

2.1.2 手術方式的選擇 腹腔鏡手術等微創手段能夠減輕腹部創傷和胃腸道操作而引起來的炎癥反應，使術后腸麻痹持續時間明顯縮短。董文婷[16]通過對照研究腹腔鏡膽囊切除術（LC）和開腹膽囊切除術術后腸麻痹的持續時間發現，LC比傳統開腹膽囊切除術術后胃腸功能恢復明顯縮短。黃丹丹等[17]通過隨機對照研究，探究針對結腸憩室炎這種疾病，通過腹腔鏡和開腹兩種方式的術后腸麻痹持續時間的差異得出結論：腹腔鏡結腸切除術能夠減少30%的術后腸麻痹和住院時間。

2.1.3 嚼口香糖 術后嚼口香糖這種方式對術后腸麻痹的積極作用也是通過刺激迷走神經實現的，嚼口香糖這種方式簡單易行，價格低廉，依從性強，并且相關臨床研究證實嚼口香糖確實能夠有效促進胃腸道功能的恢復，大多數研究中都建議患者嚼口香糖3～4次/d，持續5～45 min/次。有究證實[18]嚼口香糖不僅能改善術后腸麻痹，并且炎癥指標IL-8、TNF等的數值也降低。嚼口香糖這種方式以其方便快捷、價格低廉、安全有效的特點，值得在臨床推廣。

2.2 術后腸麻痹的治療

2.2.1 愛維莫潘（阿片受體拮抗劑） 愛維莫潘作為一種阿片受體拮抗劑，旨在逆轉由阿片類藥物引起的胃腸道癥狀，而不影響其鎮痛效果。多項臨床研究都證明了這種藥物在術后腸麻痹治療中的療效，通過對2001至2006年關于愛維莫潘和安慰劑的臨床研究納入Meta分析，報告了一共2 195例患者，共有1 521例服用愛維莫潘，674例服用安慰劑。通過分析得出：與安慰劑相比，愛維莫潘在恢復胃腸功能方面具有顯著優勢，并能縮短患者住院時間[19]。

2.2.2 促胃腸動力藥 臨床上應用的促胃腸動力藥主要是五-羥色胺（5-HT4）受體激動劑包括莫沙必利、普沙比利、西沙比利等。在一項臨床隨機實驗中[20]，110例患者被隨機分組為普沙比利組（n=55）和安慰劑組（n=55），主要觀察指標是患者出現大便的時間。次要的觀察結果包括首次排氣時間、能夠耐受固體食物的時間、術后住院時間、住院總費用、手術并發癥及炎癥參數指標等。普沙比利組和安慰劑組相比術后排便時間(65.0 h vs. 94.5 h，P＜0.001），術后首次排氣時間（53.0 h vs. 73.0 h，P＜0.001），術后住院時間（7.0 d vs. 8.0 d，P=0.001）明顯縮短。但兩組患者術后并發癥的發病率并無明顯的統計學意義（P=0.606）。普沙比利是一種減少術后腸麻痹安全有效的治療方法，但并不能降低術后并發癥發生率。

2.2.3 其他治療方法 目前臨床上應用針灸療法、傳統中藥等方法對術后腸麻痹也產生一定療效。

3 ERAS理念在圍手術期中的應用

ERAS理念最早在1997年由丹麥教授提出，主要是通過對圍手術期的多模式干預來改善術后恢復，降低術后并發癥的發病率，減少住院時間和住院花費。2006年南京軍區總醫院黎介壽院士將ERAS理念傳入中國，經過若干年的發展與補充，在術前，ERAS建議縮短術前禁飲食時間，將術前禁飲縮短至術前2 h，將術前禁食縮短至術前6 h。術前麻醉盡量避免應用長效阿片類藥物抑制胃腸道功能。在術中，手術方式選擇上提倡精準、微創及損傷控制理念。確保手術質量、減少術中出血、加快手術進程、減少創傷應激來促進患者術后快速康復。麻醉方式基于手術創傷程度可考慮聯合硬膜外阻滯麻醉來減少手術應激以及阿片類藥物等的用量。術后鎮痛盡量用多模式鎮痛（multimodal analgesis，MMA）方案，既能有效控制疼痛、減少不良反應，也能加快患者胃腸功能的恢復。術后患者早期即可下床活動與經口進食，基于發病機理與循證學依據，ERAS理念提倡的流程對術后胃腸功能的恢復具有積極的影響。從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復。這一優化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整治療過程。因此ERAS理念及流程對我們術后腸麻痹的具有重要的指導意義，ERAS理念在中國發展和臨床應用的數十年時間，減少了患者住院時間與住院花費，加速了患者術后康復，節約了大量的醫療資源。目前在一些地區和醫院，推行ERAS理念仍存在阻力，立足于ERAS圍手術期管理能夠加快患者術后腸麻痹的恢復，ERAS理念值得臨床大力推廣。