后顱窩實質性血管母細胞瘤診治進展

尹端端，楊雁鴻，周文文，王小玉，王真真

血管母細胞瘤(hemangioblastoma， HB)主要由血管外膜細胞、內皮細胞及基質細胞組成，是來源于胚胎祖細胞的良性腫瘤[1]。目前認為HB為非血管源性腫瘤，因免疫組織化學染色研究發現HB缺少血管相關性腫瘤第Ⅷ因子抗原，故被2007年WHO中樞系統腫瘤分級劃分為其他腦膜相關性腫瘤[2]。HB多發于青壯年，男性多于女性，占全部顱內腫瘤的1%～2%，占后顱窩腫瘤的7%～12%[3-4]。HB主要發病部位為小腦半球(65%)，其次為小腦蚓部(15%)，幕上、延髓、脊髓少見[5]。HB可單發，或為VHL病中樞神經系統的一種表現，同時并發VHL病發生率為2%～35%[6-7]。HB臨床分為囊腫性和實質性兩種，囊腫性HB約占所有HB的80%，實質性HB約占所有HB的20%[8-9]。因為后顱窩實質性HB較少見，術前易草率診斷為顱內其他血供豐富的腫瘤，導致誤診，且手術完整切除困難較大，故本文復習相關文獻并總結后顱窩實質性HB最新診治方法，以期加強臨床醫生對本病的認識。

1 疾病概述

后顱窩實質性HB發生率為13%～50%,一般無性別差異,好發于40歲年齡段人群[10]。由于實質性HB生長于重要的功能部位如腦干、第四腦室內，且腫瘤血供豐富，與重要的神經結構關系十分密切,故術前診斷非常困難,手術完整切除困難。后顱窩實質性HB臨床表現無特異性，診斷需結合影像學檢查結果，必要時需行手術病理檢查協助診斷。目前后顱窩實質性HB的治療仍以顯微手術切除為主，預后取決于病變部位以及是否完整切除腫瘤。

2 臨床表現

顱內壓升高為后顱窩實質性HB的主要臨床表現,其小腦及腦干受累癥狀缺乏一定的特征性[11]。后顱窩實質性HB據癌灶部位的不同臨床表現不一，癌灶位于小腦半球及小腦蚓部者多有腦積水癥狀，包括頭痛、嘔吐等顱內壓升高癥狀，還可出現眼球震顫、步態不穩及共濟失調等癥狀；癌灶位于橋小腦角者可表現為聽力下降、面部麻木、三叉神經痛等癥狀；癌灶位于腦干者可表現為偏癱、錐體束征、后組顱神經麻痹等癥狀[12]。故后顱窩實質性HB臨床表現多樣，且缺少特異性。

3 診斷方法

后顱窩實質性HB臨床表現無特異性，診斷需結合影像學檢查，必要時需行病理檢查協助診斷。

3.1影像學檢查

3.1.1CT檢查：后顱窩實質性HB行CT平掃可見稍低密度或等密度類圓形占位性癌灶影，稍低密度水腫區圍繞在癌灶周圍，增強掃描可見癌灶明顯強化，且癌灶與周圍正常腦組織界限清楚[13]。

3.1.2MRI檢查：MRI檢查是后顱窩實質性HB最主要檢查方法，檢查中多可見圓或類圓形癌灶信號，T1WI序列下呈低或等信號，T1WI序列下高低混雜信號可見于伴出血患者；T2WI序列下呈高信號，癌灶與周圍正常腦組織界限尚清楚，周圍低密度水腫區不明顯，與周圍蛛網膜無明顯間隙。后顱窩實質性HB MRI特征性表現為癌灶內或周圍有血管流空影[14]；增強掃描后癌灶均勻或不均勻強化，增粗迂曲的強化血管影見于癌灶周圍。研究顯示，彌散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)低信號及ADC值升高是后顱窩實質性HB的重要特征[15]。

3.1.3數字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)檢查：后顱窩實質性HB行DSA檢查可見豐富的供血動脈，染色陽性，牽拉、受壓、移位征象見于血管周圍，血管環繞征見于癌灶周圍[16]。椎基底動脈系統為后顱窩實質性HB的主要供血動脈，目前尚未見后顱窩實質性HB由頸外動脈系統供血的相關報道，并將其作為與其他血供豐富腫瘤的鑒別診斷依據[17-18]。

3.2病理檢查 后顱窩實質性HB大體病理檢查示：癌灶呈紫紅色、質軟，一般體積較大且其內血運豐富，與周圍正常腦組織界限清楚；切片鏡下見癌細胞呈空泡狀且大小不一、形態各異，胞漿豐富，內含泡沫狀類脂質[19]，有豐富的成熟毛細血管網，大量呈巢狀或片狀排列的間質細胞分布于毛細血管網間[20]。基質細胞S-100β、Inhibin-α、神經元特異烯醇化酶等是后顱窩實質性HB病理免疫組織化學染色的特征性標志物[21]。

4 鑒別診斷

后顱窩實質性HB應與以下幾種腦部腫瘤鑒別：①腦膜瘤：MRI增強掃描腦膜瘤癌灶強化較均一，特征性表現為腦膜尾征，癌灶與周圍正常腦組織有明顯的蛛網膜間隙，癌灶內多無血管流空征象；DSA檢查示腦膜瘤主要由頸外動脈系統供血，然而后顱窩實質性HB主要由顱內系統供血。②顱內轉移瘤：顱內轉移瘤常見于中老年患者，大部分有原發腫瘤性疾病史，可多發，結節狀或環狀癌灶邊緣常規則、光滑，癌灶周圍水腫明顯，且MRI增強掃描時癌灶強化明顯。③髓母細胞瘤：髓母細胞瘤高發于兒童期患者，小腦蚓部為主要發病部位，MRI增強掃描癌灶強化程度不如后顱窩實質性HB，且癌灶內及癌灶周圍少見血管影。濮春華等[22]研究顯示，MRI DWI后顱窩實質性HB多呈低信號，且ADC值較高。此外，還可根據病理免疫組織化學染色進行本病的鑒別診斷。Ma等[21]研究表明，在中樞系統HB中SSEA1高表達，但在起源于中胚層的所有腫瘤中其不表達，故可利用以上特點鑒別后顱窩實質性HB與其他血管性腫瘤。

5 治療方法

目前后顱窩實質性HB的治療仍以顯微手術切除為主，術后放化療效果尚存有爭議[23]。一項國外研究發現，后顱窩實質性HB生長極其緩慢，可處于靜止狀態長達數年之久且無任何癥狀，對癌灶未累及腦干等重要結構且又無明顯臨床癥狀者可僅隨訪觀察，若發現癌灶范圍繼續擴大并引起相關臨床癥狀時再建議手術治療[24]。目前顯微外科技術得到了飛速發展，使得手術完整切除癌灶成為可能，如Pavesi等[25]、陳慧溪等[26]、吳鵬飛等[27]分別報道了成功切除發病于顱窩甚至腦干的實質性HB的病例。然而由于后顱窩實質性HB癌灶手術操作空間有限，瘤體內血供豐富，手術操作時極易致大出血，影響術野清晰度，更增加了完整切除癌灶的難度，因此完整切除腫瘤仍是本病治療的關鍵[28]。Zywicke等[29]研究顯示，后顱窩實質性HB手術治療后復發率高達25%，同時手術過程中癌灶周圍的神經組織極易遭受誤傷，使術后并發癥發生率升高。故加強手術醫生術中對腫瘤供血動脈的識別、手術完整切除腫瘤是本病手術治療必須解決的問題。筆者復習文獻并結合臨床實際，總結后顱窩實質性HB圍術期應注意的問題、手術處理原則、術后注意事項及術后放療效果。

5.1術前DSA檢查及血管栓塞 ①術前DSA檢查：術前行DSA檢查的優點在于可早期明確腫瘤供血動脈來源及引流靜脈途徑，方便手術的順利進行。一項國內研究結果提示，術前行DSA檢查可全方位、多角度、動態觀察癌灶與毗鄰腦神經及血管的空間解剖關系[30]。②血管栓塞：術前血管栓塞可有效減少術中出血。栓塞的目標血管選擇原則為，不損傷正常腦組織供血且不與正常腦血管共干的供血動脈，栓塞時盡量超選入瘤血管進行整體栓塞。國外學者Zhou等[31]研究指出，巨大實質性HB僅行血管栓塞術不易控制癌灶腹側的供血動脈，且過度栓塞可能會增加正常灌注壓突破綜合征(normal perfusion pressure breakthrough, NPPB)的發生。③栓塞后手術時機的選?。耗壳皩τ谒ㄈ笫中g時機的選取意見不統一，馮大勤等[32]在研究中指出血管栓塞術后3 d內行手術切除有著極大的優勢，Ahuja和Gibbons[33]則認為血管栓塞術后1～2周待癌灶組織壞死、軟化后再行手術切除效果更佳。一項國內研究結果支持徹底栓塞后顱窩實質性HB供血動脈后立即行手術切除，可避免等待手術過程中出現的癌灶水腫或出血[15]。

5.2手術處理原則 ①充分利用手術切口釋放腦脊液。②手術時應充分暴露癌灶邊界。③手術過程中應先處理癌灶供血動脈，后再處理引流靜脈，對較難分辨性質的血管，可臨時阻斷，如癌灶腫脹則為引流靜脈，否則為供血動脈。國內學者姚國杰等[34]近期研究認為，手術過程中應用MRI三維影像融合技術，可迅速辨別血管種類，有利于減少術中出血。④手術切除癌灶時應沿癌灶與腦組織間的蛛網膜間隙進行完整切除。⑤術中降低雙極電凝溫度，避免熱傳導損傷,同時保護腦干滋養血管。

5.3術后注意事項 ①手術過程中至術后3 d這段時間內應控制患者血壓低于平時基礎血壓20～30 mmHg，這樣能有效降低圍術期NPPB的發生率[21]。②對癌灶鄰近腦干特別是當癌灶位于延髓背側或第四腦室底等重要組織器官的患者，術后常出現呼吸心搏驟停，故術后應常規留置氣管插管。對短期內不能拔管者建議早期行氣管切開，以利于控制肺部感染，必要時及時予呼吸機輔助呼吸。③術后積極使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍[35]。

5.4術后放療效果 目前普遍認為術后放療不應預防性用于無癥狀的后顱窩實質性HB，但可用于術后癌灶殘留患者的輔助治療。國外研究顯示，術后立體定向放療是小型實質性HB有效的治療方法[36]。王恩敏等[37]認為術后放療對小型實質性HB和術后殘留的實質性HB均有良好的治療作用。一項前瞻性研究發現，HB患者術后放療均可獲得較高的短期控制率，但長期控制率不理想[38]。

6 預后

后顱窩實質性HB患者預后主要取決于腫瘤所在部位，完全切除可獲得臨床治愈，切除不完全是腫瘤復發的重要原因[39]。筆者檢索相關文獻后發現，影響本病預后的因素還包括年齡較小(<30歲)、合并VHL病等[40-41]。

7 小結

后顱窩實質性HB是神經外科手術的重點和難點，術前血管栓塞及術中應用MRI三維影像融合技術、DSA等技術，可提高顯微神經外科手術完整切除腫瘤的成功率，對于術中不能完全切除腫瘤者，術后輔以放療也可收到良好的治療效果[34]。