慢性腎衰竭臨床特征及誤診疾病

1 疾病概述

1.1流行病學(xué)特征 慢性腎衰竭(chronic renal failure， CRF)為各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。2002年美國腎臟病基金會制定了慢性腎臟病(chronic kidney disease， CKD)評估、分期和危險因素分層的臨床實(shí)踐指南，提出CKD的概念，取代既往CRF、慢性腎損傷等名稱，成為各種原因引起的慢性腎臟疾病的統(tǒng)稱。

CKD是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個月，表現(xiàn)為蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管功能紊亂所致電解質(zhì)及其他異常的腎損傷者，或腎小球濾過率(GFR)降低。CKD持續(xù)進(jìn)展，GFR逐漸下降，導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)；CRF為GFR下降至失代償期階段，大致相當(dāng)于CKD 4～5期。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國成年人CKD的發(fā)病率是10.8%，其中4～5期患者占0.13%。

1.2病因 CRF的主要病因包括原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓性腎損害、慢性腎小管間質(zhì)性腎病等，目前糖尿病腎病已成為歐美國家尿毒癥的主要病因。中國糖尿病腎病發(fā)病率也呈“井噴式”增長，僅次于原發(fā)性腎小球腎炎，成為導(dǎo)致CRF透析的第二位原因。近年北京市血液透析登記數(shù)據(jù)已證實(shí)糖尿病導(dǎo)致的ESRD開始超越腎小球腎炎成為北京市透析患者的首要病因。

1.3病程發(fā)展 CKD病程緩慢，進(jìn)展至CRF者早期癥狀常不典型，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，此后逐漸出現(xiàn)貧血、高血壓、代謝性酸中毒、低鈣血癥、高磷血癥等，ESRD時可出現(xiàn)急性左心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險。

2 診療標(biāo)準(zhǔn)及臨床分期

CRF的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，實(shí)驗室檢查示血肌酐、尿素及尿酸水平升高，伴有電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，結(jié)合腎臟超聲或者CT檢查示雙腎縮小、皮髓質(zhì)分界不清、結(jié)構(gòu)紊亂。診斷CRF時應(yīng)盡可能明確病因，是源于腎小球疾病、腎小管間質(zhì)病變還是腎血管病變？針對病因給予相應(yīng)治療，尋找促使腎功能惡化的可逆因素，如感染、藥物、高血壓、心力衰竭等，及時糾正可逆性因素，可以更好地延緩腎功能惡化，提高腎臟存活率。既往我國將CRF分為腎功能代償期、腎功能失代償期、腎功能衰竭期和尿毒癥期。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布最新的“CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南”，指出應(yīng)根據(jù)CKD的病因、GFR及蛋白尿的不同分層對CKD進(jìn)行分期。

3 確診手段

CRF一般通過詳細(xì)詢問病史，臨床表現(xiàn)，血尿常規(guī)、腎功能等實(shí)驗室檢查，并結(jié)合腎臟影像學(xué)檢查結(jié)果確診，其中腎功能檢測是必備條件。血肌酐水平不僅可用于初步診斷CRF，還可結(jié)合血胱抑素C，應(yīng)用CKD-EPI公式估算GFR用于確定CKD分期。

4 誤診范圍

CRF早期除了氮質(zhì)血癥外，往往無特異性臨床癥狀，隨著病情的進(jìn)展，體內(nèi)多種毒素蓄積，出現(xiàn)非特異性內(nèi)科癥狀，如乏力、食欲減退、惡心嘔吐、貧血、血壓高、頭暈等，患者有時尿常規(guī)陰性，而腎功能檢測往往被忽視造成誤診。本病最常見的前3位誤診系統(tǒng)疾病為消化、循環(huán)、血液系統(tǒng)疾病。誤診疾病前5位是慢性胃炎、貧血待查、高血壓病、消化道出血、胃十二指腸潰瘍，其他被誤診疾病為心血管疾病、腦血管疾病、皮膚病等，部分患者可多次誤診。另外，少見誤診疾病為抑郁癥、癔癥、痛風(fēng)、格林-巴利綜合征、肝炎、梅尼埃病、腦炎、高脂血癥、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、肺氣腫、風(fēng)濕熱、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腸梗阻、視神經(jīng)炎、腰椎骨質(zhì)增生。