重癥監護病房護理記錄質量影響因素研究

顧若雯

（陜西省人民醫院，陜西 西安 710068）

重癥監護病房ICU所接受的全部都是疾病比較危重的患者，針對這些患者的臨床護理必須要提高重視。其中護理記錄主要指的是護理人員書寫危重患者的護理記錄，詳細記錄完成各項搶救、治療及護理工作等情況，是護理文書的重要組成部分，也是反映護理工作質量的重要依據[1]。ICU護理記錄質量缺陷問題，包括缺乏客觀性、及時性、完整性、真實性等，以實施后無評價效果、治療方式記錄不全面、病情描述不全面等，易引發醫療糾紛。本研究將探討ICU護理記錄質量的相關影響因素，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析院內2017年9月～2019年9月重癥監護病房護理記錄共80例患者，按照護理質量的不同分為合格組63例與不合格組17例。護理記錄質量合格與否判定標準：記錄不準確、記錄不及時、記錄不真實、記錄不完整、記錄不規范以及記錄不客觀。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

結合病歷書寫基本規范以及我院護理文書書寫標準，自行設計護理記錄單初步標準，并經臨床及護理人員多次討論確定形成最終標準；護理記錄單內容包括患者姓名、記錄日期等，結合護理記錄單缺陷檢查登記表，對常見缺陷類型包括漏項、項目記錄不完整、未使用醫學術語、記錄格式不正確等13項內容；護理記錄單缺陷登記表使用前由護理專家及ICU護士長對其信效度進行檢測，內容包括登記表設計合理性、內容覆蓋全面性、簡便易行程度以及指標完成難度，共發放10份問卷，收回10份，信效度良好。采用半結構式訪談法對ICU科室護理人員進行面對面訪談，訪談內容包括護理人員主觀能動性、護理工作能力、患者病情復雜程度、工作時間等。

1.2.2 資料收集

由ICU責任護士組成質量檢查小組，對其進行護理記錄單書寫標準以及護理記錄單缺陷檢查登記表使用的培訓，詳細核查護理記錄單質量，并將檢查結果逐項登記與護理記錄單缺陷檢查登記表中。

1.3 觀察指標

對比人員、管理因素在ICU護理記錄質量中的影響。其中主要包括主觀能動性高、工作能力優、患者病情復雜、護理記錄標準制定及監控力度大、人員配置不足等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行數據處理，計數資料用百分比表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 人員因素

合格組護士主觀能動性高52例，護士工作能力優46例82.54%、73.02%，患者病情復雜20例31.75%；不合格組護士主觀能動性高7例，護士工作能力優8例，占比分別為41.18%、47.06%，患者病情復雜10例58.82%；合格組護士主觀能動性高、工作能力優人數占比高于不合格組，患者病情復雜人數占比低于不合格組，差異有統計學意義（x2＝9.791、4.112、4188，P＝0.002、0.043、0.041）。

2.2 管理因素

不合格組制定護理記錄標準11例，護理記錄監控力度大8例，占比分別為占比64.71%、47.06%，護理人員配置不足11例64.71%；合格組制定護理記錄標準56例，護理記錄監控力度大49例，占比分別為88.89%、77.78%，護理人員配置不足24例38.10%；合格組護理記錄標準制定、護理記錄監控力度大占比高于不合格組，護理人員配置不足占比低于不合格組，差異有統計學意義（x2=4.113、5.099、4.356，P=0.043、0.024、0.037）。

3 討 論

ICU是收治病重與危重患者場所，防范護理差錯和事故，確保護理安全是ICU病房管理工作的重點[2]。由于ICU病房急診搶救病例病情復雜，搶救過程中較為忙碌，可能因疏忽出現護理記錄不及時與不完整的情況，這種情況會直接導致護理文書記錄不準確，在后續護理工作開展的時候也無法為其提供準確的護理信息，不利于提高患者的臨床治療和護理效果，也給護理工作帶來了更大的工作量以及壓力。

本研究從人員及管理因素兩方面入手，護理人員主觀能動性、工作能力、患者病情復雜程度、護理記錄標準制定及監控力度等均是影響護理記錄質量的重要因素。護理人員作為書寫護理記錄的主體，其工作質量直接影響護理記錄質量。由于ICU病區護理人員工作能力參差不齊，存在年齡較小，缺乏臨床經驗的現象，這類護理人員在進行護理記錄的時候很容易出現失誤，所以影響護理記錄質量；且各種搶救儀器需全天候運轉，護理人員需高度集中精力以應對護理問題；此外。ICU人手缺乏，高強度工作易導致書寫護理記錄出現誤差。同時，患者因溝通不暢、不信任護理人員等因素，存在隱瞞病情，導致護理人員信息獲取不準確等情況[3]。基于此，護理人員應加強自身修養，提高學習能力，并積極與患者溝通獲取信任，掌握良好的溝通技巧，從而提高護理書寫質量。此外，按照病歷書寫規范等護理文書規范要求中各項標準存在不夠細化的缺點，加之護理工作忙碌等原因，護理記錄的質量監控力度存在缺陷，應借助多樣式的培訓方法，使護理人員充分了解書寫細化標準，實施科學的質控方法對護理記錄質量進行管理。

本次研究結果表明，合格組護士主觀能動性高、工作能力優人數占比高于不合格組，合格組護士工作中存在的患者病情復雜人數占比低于不合格組，護理記錄標準制定及監控力度大占比高于不合格組，人員配置不足占比低于不合格組，所有數據對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，護士主觀能動性低、工作能力差、患者病情復雜、護理監控力度小、護理人員配置不足等均可影響護理記錄質量，需結合相關因素進行重點干預，以提高護理記錄質量。