術(shù)前不同血壓管理目標(biāo)對高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響及其預(yù)后影響因素分析

牟科杰，陰金波，薛軍

高血壓腦出血是目前臨床上最為多見的腦出血類型，具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，其病死率和致殘率均較高［1-2］。腦疝對于高血壓腦出血患者是最為危險(xiǎn)的并發(fā)癥，腦疝會(huì)導(dǎo)致高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓增高，使腦組織缺氧更加嚴(yán)重，患者昏迷程度加重，手術(shù)效果也受到較多限制［3-5］。臨床研究顯示，有效的血壓管理對于高血壓腦出血合并腦疝患者的病情和預(yù)后具有積極意義，若患者血壓過高會(huì)使其再次出血，引起病情加重；如果血壓控制過低，則會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)血流灌注不足，引起腦梗死，使腦組織損傷加重［6-8］。目前對于高血壓腦出血合并腦疝患者術(shù)前血壓管理目標(biāo)尚無統(tǒng)一意見，基于此，本研究對比術(shù)前不同血壓管理目標(biāo)對高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響，同時(shí)對高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，以期為高血壓腦出血合并腦疝患者術(shù)前設(shè)定合理的血壓管理目標(biāo)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，選取2016年10月—2019年10月在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院治療的高血壓腦出血合并腦疝患者80例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓腦出血合并腦疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，且經(jīng)過影像學(xué)檢查確診；（2）同意參加本研究；（3）年齡為32～75歲；（4）接受開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷、血管瘤破裂等原因?qū)е碌哪X出血；（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）顱內(nèi)小腦出血、腦干出血、多發(fā)出血者。本研究經(jīng)過重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人或家屬均簽署了知情同意書。研究路線見圖1。

1.2 干預(yù)方法 降壓藥物選擇鹽酸烏拉地爾（商品名：羅浩，廠家：山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051889），用法用量：以100～400 μg/min靜脈滴注，在用藥1 h內(nèi)將患者收縮壓控制在130～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。A組術(shù)前收縮壓控制目標(biāo)為120～140 mm Hg，B組術(shù)前收縮壓控制目標(biāo)為141～160 mm Hg，兩組術(shù)后收縮壓控制目標(biāo)均為120～140 mm Hg。兩組患者術(shù)前及術(shù)后均接受常規(guī)的護(hù)理和治療，包括呼吸支持、降血壓、降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、預(yù)防血栓、保持大小便通暢等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究中失訪者；（2）臨床資料不全者；（3）依從性差，不能主動(dòng)配合本研究者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、出血部位、出血量、腦中線移位、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、瞳孔散大情況、血腫形態(tài)。

圖1 研究路線圖Figure 1 Research roadmap

1.3.2 主要終點(diǎn)指標(biāo) 觀察兩組患者治療30 d后格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評分，其中1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為重度殘疾，日常生活不能自理；4分為輕度殘疾，有一定生活自理能力；5分為存在輕度缺陷，能夠正常生活。GOS評分為4～5分定義為預(yù)后良好，1～3分定義為預(yù)后不良。

1.3.3 次要終點(diǎn)指標(biāo) 檢測并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7、9天超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，檢測儀器為奧林巴斯2700生化分析儀，檢測試劑購自積水醫(yī)療科技（中國）有限公司，檢測方法為免疫比濁法。記錄兩組患者不良事件（包括嚴(yán)重低血壓、缺血性腦卒中、心血管事件、腦出血面積擴(kuò)大）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)（Shapiro-Wilk檢驗(yàn)）后均服從正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 A組1例患者因術(shù)后感染，家屬要求退出研究，最終完成研究39例；B組1例患者臨床資料不全，1例患者預(yù)后未達(dá)到家屬預(yù)期退出研究，最終完成研究38例。兩組年齡、性別、入院時(shí)GCS評分、出血部位、出血量、腦中線移位、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、瞳孔散大情況、血腫形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組主要終點(diǎn)指標(biāo)比較 兩組治療30 d后GOS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.017，P=0.897，見表2）。

表2 兩組治療30 d后GOS評分〔n（%）〕Table 2 GOS score of the two groups after 30 days of treatment

2.3 兩組次要終點(diǎn)指標(biāo)比較 干預(yù)方法與時(shí)間在hs-CRP水平上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法在hs-CRP水平上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時(shí)間在hs-CRP水平上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。B組術(shù)前、術(shù)后第1天hs-CRP水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組、B組術(shù)后第1天hs-CRP水平分別高于本組術(shù)前，術(shù)后第3、5、7、9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組術(shù)后第3、5、7、9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組術(shù)后第5、7、9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)后第3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組術(shù)后第7、9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)后第5天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組術(shù)后第9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)后第7天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 3）。

兩組嚴(yán)重低血壓、缺血性腦卒中、心血管事件、腦出血面積擴(kuò)大發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)hs-CRP水平比較（±s，mg/L）Table 3 Comparison of hs-CRP levels between the two groups at different time points

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)hs-CRP水平比較（±s，mg/L）Table 3 Comparison of hs-CRP levels between the two groups at different time points

注：與A組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后第1天比較，cP＜0.05；與本組術(shù)后第3天比較，dP＜0.05；與本組術(shù)后第5天比較，eP＜0.05；與本組術(shù)后第7天比較，fP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天 術(shù)后第7天 術(shù)后第9天A 組 39 11.13±3.27 13.11±3.84b 9.73±1.97bc 7.29±2.18bcd 6.68±1.76bcde 5.21±1.23bcdef B 組 38 12.79±3.14a 14.92±4.10ab 9.64±1.65bc 7.32±1.78bcd 6.35±1.83bcde 5.13±1.18bcdef F值 F交互=2.088，F(xiàn)組間=1.536，F(xiàn)時(shí)間=3.647 P值 P交互=0.086，P組間=0.217，P時(shí)間=0.015

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups

2.4 高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響因素分析 以高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后為因變量（賦值：良好=0，不良=1），年齡（賦值：＜60歲=0，≥60歲=1）、性別（賦值：男=0，女=1）、入院時(shí)GCS評分（賦值：＜8分=0，≥8分=1）、出血部位（賦值：基底核=0，腦葉=1）、出血量（賦值：＜70 ml=0，≥70 ml=1）、腦中線移位（賦值：＜1 mm=0，≥1 mm=1）、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間（賦值：＜6 h=0，≥6 h=1）、并發(fā)癥發(fā)生情況（賦值：有=0，無=1）、瞳孔散大情況（賦值：有=0，無=1）、血腫形態(tài)（賦值：規(guī)則=0，不規(guī)則=1）、術(shù)前收縮壓控制目標(biāo)（賦值：120～140 mm Hg=0，141～160 mm Hg=1）、術(shù)前 hs-CRP水平（賦值：＜10.0 mg/L=0，≥10.0 mg/L=1）為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、入院時(shí)GCS評分、出血量、腦中線移位、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥是高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05，見表5）。

以高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后為因變量，單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值同前），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、入院時(shí)GCS評分、腦中線移位、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥是高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表5）。

3 討論

腦出血具有極高的病死率和致殘率，動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓以及動(dòng)脈壁發(fā)育缺陷是導(dǎo)致腦出血的重要因素，由于高血壓病程較長，常會(huì)導(dǎo)致患者腦部出現(xiàn)小動(dòng)脈壁的變性，進(jìn)而導(dǎo)致腦部組織局灶性缺血、壞死，血管壁的結(jié)構(gòu)、功能出現(xiàn)損傷、破壞，致使血管局部出現(xiàn)擴(kuò)張，當(dāng)受到誘因的刺激時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管破裂，進(jìn)而導(dǎo)致腦出血［10-11］。在高血壓腦出血急性期，患者血壓短時(shí)間內(nèi)迅速增高，導(dǎo)致腦組織受損，血流灌注功能異常，引起顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致病死率增加［12］。腦疝是腦出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于顱內(nèi)壓增高，腦組織被擠壓到生理孔道，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷加重等急危癥狀，使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［13］。

表5 高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of influencing factors of prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia

本研究結(jié)果顯示，兩組治療30 d后GOS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；干預(yù)方法與時(shí)間在hs-CRP水平上不存在交互作用；干預(yù)方法在hs-CRP水平上主效應(yīng)不顯著；時(shí)間在hs-CRP水平上主效應(yīng)顯著；B組術(shù)前、術(shù)后第1天hs-CRP水平高于A組；A組、B組術(shù)后第1天hs-CRP水平分別高于本組術(shù)前，術(shù)后第3、5、7、9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)前；A組、B組術(shù)后第3、5、7、9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)后第1天；A組、B組術(shù)后第5、7、9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)后第3天；A組、B組術(shù)后第7、9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)后第5天；A組、B組術(shù)后第9天hs-CRP水平分別低于本組術(shù)后第7天。分析其原因可能為在高血壓腦出血合并腦疝患者中，術(shù)前血壓控制低，顱內(nèi)血流灌注也降低，改善了顱內(nèi)血管持續(xù)出血的狀態(tài)，同時(shí)隨著患者血壓的降低機(jī)體炎性反應(yīng)水平也降低，進(jìn)而影響hs-CRP水平；但由于并發(fā)腦疝其病情常較重，對于手術(shù)等治療手段的效果也不佳，術(shù)前血壓管理無法改善其預(yù)后。GUO等［14］對急性腦出血患者不同血壓管理目標(biāo)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，不同血壓管理目標(biāo)對患者的預(yù)后無影響。KATE等［15］研究也提示高血壓腦血管病急性期血壓管理對患者預(yù)后無改善作用。本研究選取hs-CRP作為觀察指標(biāo)，主要考慮以下三方面原因：第一，hs-CRP指標(biāo)臨床較多用，容易獲取；第二，hs-CRP是反映腦出血患者炎癥的指標(biāo)之一，具有代表性；第三，hs-CRP在腦出血的過程中異常表達(dá)，同時(shí)與預(yù)后相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組嚴(yán)重低血壓、缺血性腦卒中、心血管事件、腦出血面積擴(kuò)大發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明當(dāng)收縮壓控制目標(biāo)為120～160 mm Hg時(shí)，未增加不良事件的發(fā)生率，其原因可能為樣本納入偏倚，也可能為術(shù)前血壓管理時(shí)間較短。B?SEL［16］在研究中提到，腦出血患者治療前血壓控制水平與預(yù)后和不良事件相關(guān)，當(dāng)收縮壓控制目標(biāo)為140～160 mm Hg時(shí)，似乎對患者更有利，本研究結(jié)果與其有差異，分析原因可能為本研究選取的是高血壓腦出血合并腦疝患者，與該研究對象不同；還可能為研究方法不同，存在操作偏倚。DASTUR等［17］則表示，將腦出血患者收縮壓降低至140 mm Hg是安全的。因此對于高血壓腦出血合并腦疝患者，合理的血壓管理目標(biāo)還需要進(jìn)一步研究。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、入院時(shí)GCS評分、腦中線移位、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥是高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。既往研究顯示，隨著年齡增長，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，特別是對于高血壓腦出血合并腦疝患者［18］。入院時(shí)GCS評分能夠反映患者入院時(shí)病情嚴(yán)重程度，對于病情危重患者常提示預(yù)后不佳。有研究顯示，腦出血患者手術(shù)時(shí)間越早，其預(yù)后越好，疾病早期患者腦組織損傷并不嚴(yán)重，盡早手術(shù)有利于患者預(yù)后［19-20］。并發(fā)癥在高血壓腦出血合并腦疝患者中較為常見，但出現(xiàn)并發(fā)癥后患者往往預(yù)后不佳。AL-MUFTI等［21］研究提示，意識(shí)喪失、血管痙攣、腦水腫程度、連續(xù)腦電圖監(jiān)測、全身炎癥反應(yīng)綜合征和血液學(xué)指標(biāo)異常是腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。本研究結(jié)果與其有一定差異，考慮原因?yàn)閮蓚€(gè)研究的目的和內(nèi)容不同。

本研究仍存在一定局限性，因高血壓腦出血合并腦疝患者死亡率較高，病例較難獲取，因此本研究納入樣本量有限，僅為單中心研究，在今后的研究中，將納入更大樣本量、更多有意義的指標(biāo)進(jìn)行研究。

綜上所述，在高血壓腦出血合并腦疝患者中，術(shù)前不同血壓管理目標(biāo)對患者預(yù)后無影響，且未增加患者不良事件的發(fā)生率，但術(shù)前目標(biāo)收縮壓為120～140 mm Hg時(shí)，能夠降低患者近期hs-CRP水平。年齡、入院時(shí)GCS評分、腦中線移位、發(fā)病距手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥是高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

作者貢獻(xiàn)：牟科杰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；薛軍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；陰金波負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。