腦小血管病患者生態(tài)學執(zhí)行功能情況及其影響因素研究

李籌忠，苑寶文

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）主要因腦內(nèi)毛細血管、微靜脈、微動脈、小靜脈及小動脈出現(xiàn)變化而導致的一種臨床綜合征，老年人及腦卒中、癡呆患者CSVD發(fā)生率較高［1-2］。CSVD是血管性認知障礙的主要原因之一，其主要發(fā)生于中老年人，且患者早期無明顯癥狀或癥狀輕微而易被忽視，但患者會出現(xiàn)頭暈、情感障礙、認知障礙、排尿障礙、假性球麻痹及步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［3］。生態(tài)學是研究生物有機體與周圍環(huán)境（包括生物環(huán)境和非生物環(huán)境）相互關(guān)系的學科［4］。ROTH等［5］編制的執(zhí)行功能行為評定量表-成人版（Behavior Rating Inventory of Executive Function，Adult Version，BRIEF-A）能較好地反映受試者日常生活中執(zhí)行功能的生態(tài)效度。目前，關(guān)于CSVD患者執(zhí)行功能改變的原因尚不明確，且其執(zhí)行功能改變的影響因素有待進一步深入分析。本研究旨在探討CSVD患者生態(tài)學執(zhí)行功能情況，并分析其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2019年2月貴州省人民醫(yī)院收治的84例CSVD患者作為病例組，均符合《中國腦小血管病診治共識》［6］中的CSVD診斷標準，且磁共振成像（MRI）顯示腦微出血、腦萎縮、腦白質(zhì)疏松及腔隙性腦梗死等。另選取本院同期無CSVD的健康體檢志愿者60例作為對照組。納入標準：年齡40～80歲。排除標準：（1）腦梗死、腦出血或腦創(chuàng)傷者；（2）合并嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；（3）妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床資料 收集受試者性別、年齡、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、合并癥（包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病）及實驗室檢查指標（包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白）。

1.2.2 簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評分 采用MMSE評估受試者認知功能，量表內(nèi)容包括定向力（10分）、回憶能力（3分）、記憶力（3分）、注意和計算力（5分）、語言能力（9分）5個認知區(qū)域，總分30分［7］。評分越低提示認知功能越好。

1.2.3 BRIEF-A評分 采用BRIEF-A評估受試者執(zhí)行功能，量表內(nèi)容包含行為管理指數(shù)（BRI）及元認知指數(shù)（MI）兩個維度75個條目，其中BRI包括抑制、轉(zhuǎn)換、感情控制及自我監(jiān)控4個因子，MI包括任務啟動、工作記憶、計劃、任務監(jiān)控及組織5個因子，采用1～3三級評分法［5］。評分越低提示執(zhí)行功能越好。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；CSVD患者BRIEF-A評分與臨床資料、MMSE評分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析；CSVD患者BRIEF-A評分的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料、MMSE評分 兩組性別、年齡、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、三酰甘油、同型半胱氨酸比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；病例組患者高血壓發(fā)生率、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應蛋白及MMSE評分高于對照組，高密度脂蛋白膽固醇低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 BRIEF-A總分及其各維度評分 病例組患者BRI總分及其各因子評分、MI總分及其各因子評分、BRIEF-A總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 CSVD患者BRIEF-A總分及其各維度評分與臨床資料、MMSE評分的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CSVD患者BRIEF-A總分與年齡、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)，與受教育年限呈負相關(guān)（P＜0.05）；BRI總分與年齡呈正相關(guān)，與受教育年限呈負相關(guān)（P＜0.05）；抑制評分與年齡呈正相關(guān)（P＜0.05）；轉(zhuǎn)換評分與年齡呈正相關(guān)，與受教育年限呈負相關(guān)（P＜0.05）；感情控制評分與年齡呈正相關(guān)，與受教育年限呈負相關(guān)（P＜0.05）；自我監(jiān)控評分與受教育年限呈負相關(guān)（P＜0.05）；MI總分與年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)，與受教育年限呈負相關(guān)（P＜0.05）；任務啟動評分與年齡呈正相關(guān)（P＜0.05）；工作記憶評分與年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)，與受教育年限呈負相關(guān)（P＜0.05）；計劃評分與年齡呈正相關(guān)，與受教育年限呈負相關(guān)（P＜0.05）；任務監(jiān)控評分與年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)（P＜0.05）；組織評分與年齡呈正相關(guān)（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組臨床資料及MMSE評分比較Table 1 Comparison of clinical data and MMSE score between the two groups

表2 兩組BRIEF-A總分及其各維度評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of total score of BRIEF-A and scores of its dimensions between the two groups

表2 兩組BRIEF-A總分及其各維度評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of total score of BRIEF-A and scores of its dimensions between the two groups

注：BRI=行為管理指數(shù)，MI=元認知指數(shù)，BRIEF-A=執(zhí)行功能行為評定量表-成人版

組別 例數(shù) BRI MI BRIEF-A總分抑制 轉(zhuǎn)換 感情控制 自我監(jiān)控 總分 任務啟動 工作記憶 計劃 任務監(jiān)控 組織 總分對照組 60 43.1±4.9 45.5±5.1 43.0±4.2 47.3±6.0 47.2±4.3 42.0±4.9 44.2±5.6 42.5±5.6 47.4±5.1 44.3±5.4 50.1±4.7 45.3±4.0病例組 84 51.2±5.2 56.2±5.4 50.3±5.2 56.7±5.0 55.2±5.0 53.4±4.3 57.0±6.2 54.3±5.4 55.7±5.5 50.3±6.5 58.3±5.7 56.2±4.5 t值 -9.438 11.995 8.733 10.227 10.156 14.808 12.703 12.821 9.112 5.81 9.108 14.985 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CSVD患者BRIEF-A總分及其各維度評分影響因素的多元線性回歸分析 分別以CSVD患者BRIEF-A總分及其各維度評分為因變量，以年齡、受教育年限、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇為自變量（變量賦值均為實測值），進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：年齡是CSVD患者BRIEF-A總分、BRI總分、抑制評分、轉(zhuǎn)換評分、感情控制評分、MI總分、任務啟動評分、工作記憶評分、計劃評分、任務監(jiān)控評分、組織評分的影響因素（P＜0.05）；受教育年限是CSVD患者BRIEF-A總分、BRI總分、轉(zhuǎn)換評分、自我監(jiān)控評分、MI總分、工作記憶評分、計劃評分的影響因素（P＜0.05）；總膽固醇是CSVD患者MI總分、工作記憶評分的影響因素（P＜0.05）；低密度脂蛋白膽固醇是CSVD患者MI總分的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

目前臨床關(guān)于CSVD患者執(zhí)行功能的相關(guān)研究報道較少，且對于CSVD患者生態(tài)學執(zhí)行功能的評估尚未有報道。既往研究主要探討精神分裂癥、癲癇及酒精依賴患者生態(tài)學執(zhí)行功能的特點［8-9］。張業(yè)敏等［10］研究表明，腦白質(zhì)病變（WML）患者BRI總分、MI總分及BRIEF-A總分較高，且患者生態(tài)學執(zhí)行功能與病變嚴重程度、病變部位有關(guān)。本研究采用BRIEF-A對CSVD患者的生態(tài)學執(zhí)行功能進行評估，結(jié)果顯示，病例組患者BRIEF-A總分、BRI總分及其各因子評分、MI總分及其各因子評分均高于對照組，提示CSVD患者存在生態(tài)學執(zhí)行功能損傷，分析原因為CSVD可累及皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)環(huán)路，進而破壞神經(jīng)元與皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞間的信號傳導通路，導致信息傳導及轉(zhuǎn)換障礙，最終導致患者執(zhí)行功能障礙［11］。

本研究結(jié)果顯示，年齡分別是CSVD患者BRIEF-A總分、BRI總分、抑制評分、轉(zhuǎn)換評分、感情控制評分、MI總分、任務啟動評分、工作記憶評分、計劃評分、任務監(jiān)控評分、組織評分的影響因素，分析原因為大腦的儲備容量隨著年齡的增長而逐漸減少，致使腦的可塑性降低，其行為管理、認知儲備、工作記憶、計劃等能力下降，這也是老年患者執(zhí)行功能障礙發(fā)生率較高的主要原因［12］。另外，受教育年限分別是CSVD患者BRIEF-A總分、BRI總分、轉(zhuǎn)換評分、自我監(jiān)控評分、MI總分、工作記憶評分、計劃評分的影響因素，提示受教育年限長的CSVD患者，其行為管理、認知儲備較廣，獨立性、協(xié)調(diào)性相對科學，工作記憶及計劃能力較強，并可代償病變對行為執(zhí)行及轉(zhuǎn)換的損傷，進而降低執(zhí)行功能障礙發(fā)生風險［13-14］。

此外，本研究結(jié)果還表明，總膽固醇分別是CSVD患者MI總分、工作記憶評分的影響因素；低密度脂蛋白膽固醇是CSVD患者MI總分的影響因素。腦小動脈粥樣硬化程度可隨總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高而逐漸加重，進而導致血管壁發(fā)生玻璃樣變，損傷腦實質(zhì)神經(jīng)元，致使腦微動脈、穿支動脈狹窄程度加重，出現(xiàn)細胞缺血性改變，加重執(zhí)行功能損傷［15-16］。

綜上所述，CSVD患者存在生態(tài)學執(zhí)行功能損傷，且年齡、受教育程度、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇是CSVD患者生態(tài)學執(zhí)行功能的影響因素。但本研究屬于小樣本量的單中心研究，結(jié)論存在一定偏倚，今后需擴大樣本量、增加觀察指標進一步明確CSVD患者生態(tài)學執(zhí)行功能損傷的影響因素。

表3 CSVD患者BRIEF-A總分及其各維度評分與臨床資料、MMSE評分的相關(guān)性分析〔r（rs）值〕Table 3 Correlation analysis between scores of BRIEF-A and its dimensions and clinical data，MMSE score in patients with CSVD

表4 CSVD患者BRIEF-A總分及其各維度評分影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multivariate linear regression analysis of influencing factors of the total score of BRIEF-A and scores of its dimensions in CSVD patients

作者貢獻：李籌忠、苑寶文進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；李籌忠進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果的分析與解釋，撰寫并修訂論文；苑寶文負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。