經(jīng)水柱法簡(jiǎn)易膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)測(cè)定的膀胱安全容量與脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者輸尿管反流的關(guān)系研究

蔣曉敏，紀(jì)婕，錢雪，楊玲，張艷，湯燕，周莉

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要因中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損而導(dǎo)致膀胱、尿道功能障礙，其中輸尿管反流可引發(fā)一系列上尿道慢性并發(fā)癥，是導(dǎo)致SCI患者死亡的首要原因［1-2］。目前，間歇性導(dǎo)尿是SCI患者早期膀胱管理中公認(rèn)的有效方法［3］，但在間歇性導(dǎo)尿期間需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者殘余尿量、安全膀胱容量、充盈期壓力等膀胱功能狀態(tài)，以便及時(shí)調(diào)整間歇性導(dǎo)尿頻率及泌尿系管理方案［4］。尿流動(dòng)力學(xué)檢查是一種可全面、準(zhǔn)確評(píng)估膀胱功能的影像學(xué)方法，但該檢查費(fèi)用較高、檢查設(shè)備未普及，因此臨床應(yīng)用受限。研究表明，簡(jiǎn)易膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)與尿流動(dòng)力學(xué)檢查在評(píng)估SCI患者膀胱功能方面具有良好的一致性［5-6］。簡(jiǎn)易膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)因具有操作簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)而在臨床尤其是基層醫(yī)院中應(yīng)用廣泛。目前，膀胱尿道造影術(shù)是目前臨床判斷輸尿管反流的影像學(xué)方法。基于此，本研究旨在分析經(jīng)水柱法簡(jiǎn)易膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)測(cè)定的膀胱安全容量與SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者輸尿管反流的關(guān)系，以為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月—2019年7月江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心收治的SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者46例，均符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)檢查表2019版最新修訂》［7］、《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》［8］中的SCI、神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）生命體征平穩(wěn)，無(wú)需大量輸液治療；（3）意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙〔簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＞24分〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肺、腎等臟器器質(zhì)性疾病者；（2）合并活動(dòng)性泌尿系感染者；（3）伴有尿道出血或血尿者；（4）合并尿道狹窄、尿道畸形、膀胱頸梗阻及嚴(yán)重前列腺增生者。所有患者中，男36例，女10例；年齡18～78歲，平均年齡（43.6±15.2）歲；損傷平面：頸脊髓損傷23例，胸脊髓損傷22例，腰脊髓損傷1例；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)［8］：A級(jí)26例，B級(jí)10例，C級(jí)5例，D級(jí)5例；膀胱容量分級(jí)［1］：小膀胱（膀胱安全容量＜300 ml）20例，正常膀胱（膀胱安全容量為300～500 ml）12例，大膀胱（膀胱安全容量＞500 ml）14例。本研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院、常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 膀胱安全容量的測(cè)定 用物準(zhǔn)備：80 cm長(zhǎng)的測(cè)壓標(biāo)尺1把，可調(diào)節(jié)輸液架1個(gè)；帶三通的膀胱沖洗器1副，500 ml 0.9%氯化鈉溶液1瓶，一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包（包括一次性尿管、一次性手套、碘伏棉球、石蠟油棉球及洞巾）。水柱法簡(jiǎn)易膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)測(cè)定方法：患者取平臥位，腹部放松，將膀胱沖洗器作為測(cè)壓管垂直固定于測(cè)壓標(biāo)尺旁，避免迂曲，將測(cè)壓標(biāo)尺掛在輸液架一側(cè)，而后將35～37 ℃的500 ml 0.9%氯化鈉溶液插上另一膀胱沖洗器進(jìn)行排氣并懸掛在輸液架另一側(cè)，將測(cè)壓管一端與輸0.9%氯化鈉溶液的膀胱沖洗器相連，調(diào)節(jié)測(cè)壓裝置的零點(diǎn)平恥骨聯(lián)合；應(yīng)用一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿，促使患者完全排液，而后以10～20 ml/min的速率滴注0.9%氯化鈉溶液500 ml，在此期間密切觀察測(cè)壓計(jì)水柱波動(dòng)情況，必要時(shí)停止滴注。停止滴注標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）膀胱壓力達(dá)到40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。（2）膀胱壓力＜40 cm H2O且出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。（3）膀胱壓力＜40 cm H2O，但滴入0.9%氯化鈉溶液達(dá)500 ml。（4）患者在滴注過(guò)程中有急迫排尿感。膀胱安全容量判斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：（1）當(dāng)膀胱壓力達(dá)40 cm H2O時(shí)膀胱內(nèi)的液體量；（2）膀胱壓力未達(dá)到40 cm H2O而出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象時(shí)膀胱內(nèi)液體量+漏出液體量；（3）滴入500 ml的0.9%氯化鈉溶液且膀胱壓力＜40 cm H2O 時(shí)膀胱內(nèi)的液體量；（4）患者在滴注0.9%氯化鈉溶液期間有急迫排尿感時(shí)的注入體積。其中，對(duì)于需停止滴注0.9%氯化鈉溶液患者，可通過(guò)植入導(dǎo)尿管排空膀胱，此時(shí)流出的液體量即為膀胱安全容量。

1.2.2 輸尿管反流的檢測(cè) 患者在完成膀胱安全容量與壓力測(cè)定后，在未拔出尿管的情況下進(jìn)行膀胱尿道造影術(shù)檢查，向患者膀胱內(nèi)注入造影劑（10%碘海醇），注入量即為患者膀胱安全容量，而后拔出尿管，指導(dǎo)其做排尿或咳嗽等增加腹內(nèi)壓動(dòng)作，由同1名專業(yè)的放射科醫(yī)師通過(guò)膀胱尿道造影術(shù)觀察患者有無(wú)輸尿管反流現(xiàn)象發(fā)生。輸尿管反流判定標(biāo)準(zhǔn)為造影劑反流至輸尿管或腎臟［11］。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集患者的性別、年齡、損傷平面、ASIA分級(jí)、最大膀胱壓力、灌注方式、膀胱安全容量及漏尿/自排發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管反流發(fā)生情況 膀胱尿道造影術(shù)檢查結(jié)果顯示，46例患者中，發(fā)生輸尿管反流13例，發(fā)生率為28.3%；其中有5例患者在膀胱壓力未達(dá)到40 cm H2O時(shí)即已出現(xiàn)輸尿管反流。

2.2 單因素Logistic回歸分析 以輸尿管反流發(fā)生情況為因變量，以性別、年齡、損傷平面、ASIA分級(jí)、最大膀胱壓力、灌注方式、膀胱安全容量、有無(wú)漏尿/自排作為自變量（變量賦值見(jiàn)表1），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ASIA分級(jí)、膀胱安全容量可能是SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以輸尿管反流為因變量，ASIA分級(jí)、膀胱安全容量為自變量（變量賦值見(jiàn)表1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ASIA分級(jí)A級(jí)（完全性脊髓損傷）、膀胱安全容量＜300 ml是SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

水柱法膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)是基于壓力原理，利用外置壓力管與膀胱相通，通過(guò)灌注0.9%氯化鈉溶液而增加膀胱內(nèi)壓力，并以壓力表內(nèi)水柱波動(dòng)的形式呈現(xiàn)出來(lái)［1］，從而獲得膀胱儲(chǔ)量與壓力變化的關(guān)系。一般情況下，健康人群膀胱內(nèi)壓力在0～40 cm H2O之間動(dòng)態(tài)變化，而膀胱內(nèi)壓力＞40 cm H2O則會(huì)增加輸尿管反流、上尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，將40 cm H2O公認(rèn)為人體膀胱安全壓力的上限值［12-13］，基于此，水柱法膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)所測(cè)得的膀胱安全容量是在40 cm H2O以下膀胱壓力下所測(cè)的容量。

本研究結(jié)果顯示，SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者輸尿管反流發(fā)生率為28.3%，其中5例患者在膀胱壓力＜40 cm H2O時(shí)即出現(xiàn)輸尿管反流，與沈峰等［14］研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步行單因素及多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：ASIA分級(jí)A級(jí)（完全性脊髓損傷）、膀胱安全容量＜300 ml是SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)椋和耆约顾钃p傷患者可能存在交感神經(jīng)損傷，輸尿管蠕動(dòng)能力下降甚至消失，從而使輸尿管抗尿液反流的生理功能減弱，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力未達(dá)到公認(rèn)的安全壓力（40 cm H2O）時(shí)即已出現(xiàn)輸尿管反流，而膀胱容量過(guò)小的神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱逼尿肌過(guò)度活躍，可能致使輸尿管壁收縮亢進(jìn)，進(jìn)而增加患者輸尿管反流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。

表1 SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流的影響因素的Logistic回歸分析變量賦值Table 1 Variable assignment of Logistic regression analysis on influencing factors for ureter reflux in patients with SCI combined with neurogenic bladder

表2 SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for ureter reflux in patients with SCI combined with neurogenic bladder

表3 SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for ureter reflux in patients with SCI combined with neurogenic bladder

綜上所述，ASIA分級(jí)A級(jí)（完全性脊髓損傷）、膀胱安全容量＜300 ml是SCI合并神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生輸尿管反流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究對(duì)象進(jìn)行膀胱容量測(cè)定及膀胱逆行造影分別是在康復(fù)科與放射科進(jìn)行，涉及更換場(chǎng)所，結(jié)果可能存在一定偏倚，需在今后研究中進(jìn)一步優(yōu)化。另外，水柱法膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)在進(jìn)行膀胱功能評(píng)估過(guò)程中存在上尿道損傷風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)法確定測(cè)定的膀胱安全容量是否代表患者膀胱的真實(shí)容量，故后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估水柱法膀胱容量-壓力測(cè)定技術(shù)的有效性及安全性，進(jìn)而制定嚴(yán)格的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)。

作者貢獻(xiàn)：周莉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋；蔣曉敏、周莉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析及論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；紀(jì)婕、錢雪、楊玲、張艷、湯燕進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；蔣曉敏撰寫論文。

本文無(wú)利益沖突。