25例胸膜孤立性纖維瘤的診治體會

劉萬立，呂坤，洪瓊川，

胸膜孤立性纖維瘤（solitary fibrous tumors of the pleura，SFTP）是一種罕見的胸部腫瘤，起源于胸膜間皮下組織的一種樹突狀間質細胞，具有向肌纖維母細胞、周細胞、血管內皮細胞等多向分化的特點［1］。SFTP發病率約為1.4例/100萬人，惡性率為13%～37%，占所有胸膜腫瘤的5%，其中80%來源于臟層胸膜，20%位于壁層胸膜［2］。SFTP表現出廣泛的生物學行為，易復發、轉移。目前臨床上SFTP的診斷難度大，且對于其治療方案的選擇仍有爭議。本研究回顧性分析接受手術治療的25例SFTP患者的臨床特征、手術治療及預后情況，以期為SFTP的臨床診療提供一些參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2006年8月—2019年12月于深圳市人民醫院、深圳市龍崗中心醫院確診并行手術治療的SFTP患者25例為研究對象。納入標準：出院診斷為良性/惡性SFTP；行外科手術治療；病例資料齊全。排除標準：胸膜外的孤立性纖維瘤患者。

1.2 觀察指標 記錄患者一般資料（性別、年齡、腫瘤良惡性）、臨床表現與診斷、手術治療情況、術后病理免疫組化檢測結果、隨訪情況。從術后開始電話或門診隨訪，隨訪患者是否出現死亡、復發轉移，其中復發轉移以胸部CT檢查見明確復發轉移病灶為診斷依據；隨訪截止日期為2019-12-31。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示，進行統計學描述。

2 結果

2.1 一般資料 25例患者中，男11例（44.0%），女14例（56.0%）；年齡30～83歲，平均年齡（56.2±13.7）歲；惡性SFTP 3例（12.0%），良性SFTP 22例（88.0%）。

2.2 臨床表現與診斷 25例患者中，16例（64.0%）無明顯癥狀，均在體檢時被發現；9例（36.0%）出現相關癥狀后前往醫院就診時被發現，包括胸痛4例、咳嗽2例、呼吸困難2例、肥大性骨關節病1例（見圖1a）；病程2周～15年。所有患者術前行胸部CT檢查確定腫瘤位置，其中左側胸腔9例（36.0%）、右側胸腔13例（52.0%）、縱隔3例（12.0%）。胸部CT報告肺部腫瘤18例（72.0%），縱隔腫瘤3例（12.0%，見圖1b），SFTP 4例（16.0%，見圖1c）。術前胸部CT檢查診斷SFTP的正確率為16.0%（4/25），誤診率為84.0%（21/25）。1例（4.0%）患者術前行CT引導下穿刺活檢明確診斷。7例（28.0%）患者術前行腫瘤標志物檢測，發現神經元特異性烯醇酶升高2例、細胞角蛋白升高1例，其余4例未見異常。

2.3 手術治療情況 25例患者中，19例（76.0%）行開胸手術，6例（24.0%）行胸腔鏡手術；術中探查均為單一病灶；18例（72.0%）腫瘤起源于臟層胸膜（其中有蒂12例，無蒂6例），7例（28.0%）腫瘤起源于壁胸膜（均無蒂）；12例（48.0%）病灶與周圍組織粘連。所有患者將病灶完全切除。腫瘤起源于臟層胸膜的18例患者中，16例行肺楔形切除術，2例腫瘤向肺實質浸潤選擇行肺葉切除術；腫瘤起源于壁胸膜的7例患者均將病灶完整解剖切除。切緣均距病灶1～2 cm。手術時間40～190 min，平均手術時間（86.3±37.9）min。術后2例患者出現并發癥，包括氣胸1例、手術切口感染1例。平均住院時間（9.9±5.2）d。圍術期無死亡患者。

2.4 術后病理免疫組化檢測結果 腫瘤病灶體積最小為3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，最大為21.0 cm×12.0 cm×11.0 cm，平均直徑為（9.3±4.5）cm。所有手術標本切緣為陰性。所有患者行CD34、B細胞淋巴瘤/白血病-2蛋白（Bcl-2）檢測，陽性率均為96.0%（24/25）；24例患者行CD99染色，陽性率為95.0%（23/24）；7例患者行信號轉導及轉錄激活蛋白6（STAT6）檢測，均為陽性；5例患者表現為Ki67低表達（1%～5%）。

2.5 隨訪情況 24例患者（良性22例，惡性2例）術后均未行輔助放化療，另1例惡性SFTP患者術后3年因出現胸膜復發、肺組織轉移而行胸膜剝脫、肺葉切除術，第2次手術后1年出現腫瘤腹膜轉移（見圖1d）并難治性低血糖，行125I放射治療以及氬氙刀冷凍消融術后病灶較前縮小，輔助糖皮質激素治療可緩解低血糖癥狀。25例患者隨訪時間為2～114個月，中位隨訪時間為39個月；均存活至今。

3 討論

SFTP是一種罕見的胸膜腫瘤，目前對于其發病機制以及生物學行為的認識有限。WAGNER［3］于1871年首次描述了這種原發于胸膜的腫瘤，目前觀點認為SFTP起源于胸膜間皮下組織的一種具有多向分化功能的樹突狀間質細胞，最常見的免疫組化表現是CD34陽性［4］。2015年的WHO胸膜腫瘤分類中，將惡性SFTP單獨進行分類并描述其病理學特征［1］。

本研究中16例（64.0%）患者無明顯臨床癥狀，多因體檢或其他原因行胸部X線檢查或CT檢查時被發現，與其他報道結論相同［5］。其他相關癥狀包括咳嗽、胸痛、呼吸困難。需要注意的是，本研究中有1例患者是因為肥大性骨關節病就診時被發現胸部腫瘤，因此在臨床實踐中除了關注SFTP的特征性呼吸系統癥狀外，也應關注腫瘤引起的副腫瘤綜合征。目前報道的SFTP的副腫瘤綜合征有嚴重的低血糖和肺性肥大性骨關節病［6］。本研究中1例患者在腫瘤復發轉移時出現了嚴重的低血糖表現。DOEGE［7］于1930年首次報告該病會導致低血糖的發生，并將由SFTP導致的低血糖稱為Doege-Potter綜合征（Doege-Potter Syndrome，DPS），其發病率為3%～4%。目前研究認為，DPS的發生主要與腫瘤產生的胰島素樣生長因子2（insulin-like growth factor 2，IGF-2）有關［8］。此外，也有SFTP患者分泌人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的病例報道［9］。在臨床上出現上述情況而不能明確病因時應考慮行胸部CT檢查以排除SFTP。研究顯示，SFTP患者的胸部CT可表現為具有特征性的結節斑片狀、條片狀不均勻顯著強化，即“地圖樣”強化［10］。本研究中的21例患者術前胸部CT診斷為肺部、縱隔腫瘤，因此在胸部CT診斷SFTP時應與肺部腫瘤、縱隔腫瘤相鑒別。程克斌等［11］認為還需與肺部感染、結核性胸膜炎等疾病相鑒別。此外，正電子發射計算機斷層顯像（PET）/CT在鑒別良惡性SFTP方面的應用也有報道，但是尚需進一步的研究評估其價值［12］。本研究25例患者中僅7例行腫瘤標志物檢測，且僅3例出現異常，因此無法評估腫瘤標志物在SFTP中的診斷價值，且并未見相關文獻報道。

圖1 4例患者影像學資料Figure 1 Radiological images of 4 cases

SFTP診斷的金標準仍然是病理檢查聯合免疫組化檢測。鏡下SFTP腫瘤細胞最主要的特征就是“無特征（patternless pattern）”，腫瘤細胞排列雜亂，無明顯規律。對于惡性SFTP的診斷目前仍然使用ENGLAND等［13］提出的診斷標準，即：（1）核分裂象（mitotic figure）增多，＞4/10 HPF；（2）細胞多形性（pleomorphism）；（3）具有壞死區和出血區。在光鏡檢查的基礎上輔以免疫組化檢測能更準確地進行診斷。本研究患者中CD34、Bcl-2陽性率均為95.0%，CD99陽性率為96.0%，是表達最多的免疫組化分子，與其他研究結果類似［14］。因此，筆者認為，CD34、Bcl-2和CD99均陽性是診斷SFTP強有力的證據。研究發現，SFTP存在特征性的NAB2-STAT6基因融合［1］，該基因融合的檢測對于一些不能明確診斷和鑒別有困難的患者具有良好的參考價值，但是基因檢測對設備要求高，很難普及。在此背景下，AKAIKE等［15］報道SFTP患者STAT6的陽性率為95%～100%，且在CD34陰性的患者中仍可檢測出STAT6，提示其可替代基因檢測用于診斷SFTP。本研究中行STAT6檢測的7例患者均為陽性。

完整切除腫瘤病灶是目前公認的SFTP患者的首選治療方式，本研究患者均行外科手術治療，其中19例（76.0%）行開胸手術，6例（24.0%）行胸腔鏡手術。對于起源于臟層胸膜的有蒂病灶，筆者建議行肺楔形切除術將腫瘤完整切除，對于腫瘤浸潤肺組織的患者可考慮行肺葉切除術，而對于起源于壁胸膜的病灶，應力求完整地將腫瘤解剖性切除并保留1～2 cm的陰性切緣。MAGDELEINAT等［16］認為，對于病灶體積大、無蒂、周圍組織侵犯、惡性病變的SFTP患者，開胸手術仍然是標準的手術方式；并建議病灶直徑＜5 cm時選擇胸腔鏡手術。胸腔鏡手術具有恢復快、創傷小等優點。YAO等［17］認為，沒有必要擴大切除，外科治療應根據腫瘤特征（大小、位置、總體形態）選擇具體手術方式。本研究患者術后均未行輔助放化療，僅1例患者術后復發后行125I放射治療，治療后病灶縮小，但是不能完全根治。目前研究認為，良性SFTP切除后無需行輔助放化療，而對于惡性SFTP切除后是否應行輔助治療尚無統一的觀點［13］。PARK等［14］報道，對于轉移性或局部復發患者使用多柔比星、吉西他濱、紫杉醇可以有效控制和穩定病情。輔助治療在SFTP中的治療價值需要進一步研究。此外，本研究中1例伴有低血糖的SFTP患者使用糖皮質激素治療能緩解低血糖癥狀。對于DPS，首選的治療方式仍是切除腫瘤，若不能完全切除腫瘤可考慮使用糖皮質激素緩解低血糖癥狀。

SFTP患者術后整體預后良好，本研究25例患者的隨訪時間為2～114個月，中位隨訪時間為39個月，僅1例復發，且均存活至今。ZHOU等［18］報道良性和惡性SFTP患者總體5年生存率分別為94.3%、66.7%。腫瘤的預后多與分期有關，但到目前為止，SFTP沒有標準的分期系統。目前用于評估術后復發的系統有De Perrot分期系統［19］、Tapias評分系統［20］和Diebold評分系統［21］，但其均未得到普遍認可。

綜上所述，SFTP是一種相對罕見的胸膜腫瘤，無特征性的臨床表現，胸部影像學表現缺乏特異性，術前診斷較為困難，易誤診，主要靠手術后病理進行確診；手術治療是首選的治療方式，且術后有復發可能，應密切隨訪。本研究分析了25例SFTP患者的診治經驗，為臨床決策提供了一些參考依據。但是由于本研究是回顧性分析，存在一定選擇偏倚；此外，由于樣本量較小，結論具有一定的局限性，需要大樣本量的研究來支持本研究觀點。

志謝：感謝深圳市人民醫院王健副主任醫師在部分病例的收集、隨訪過程中提供的便利以及支持。

作者貢獻：劉萬立、洪瓊川進行文章的構思與設計，負責論文撰寫，并對文章整體負責、監督管理；劉萬立、呂坤進行數據收集、整理、分析；呂坤進行結果分析。

本文無利益沖突。