DRGs付費的應用范圍和應用條件分析

趙蓉莉，尹風英

（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032）

隨著我國人口老齡化的問題越來越嚴重，醫(yī)保付費方式改革已經刻不容緩。近年來，按項目付費、按人頭付費、按病種付費等醫(yī)保支付方式已經不能滿足我國的醫(yī)療服務市場。多種支付方式中，DRGs付費方式備受關注。

1 DRGs付費工作原理

DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻譯為（疾病）診斷相關分類，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。在實施的過程中，許多國家發(fā)現了其進一步的優(yōu)點：有效的降低了醫(yī)療保險機構的管理難度和費用；有利于宏觀預測和控制醫(yī)療費用；為醫(yī)療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。DRGs用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費（即按服務項目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG 編碼相對應。

2 DRGs付費應用范圍

2.1 主要適用于短期急性住院病例

沒有明確診斷的話，DRGs無法有效完成風險因素的微調過程，無法確定其重量，或者難以在臨床診治過程中穩(wěn)定地把握明顯的特征和服務強度，價格疾病組根本不清楚，因此，DRGs的付款僅限于短期休克急性住院期間的死亡，專科診所提供的服務，治療和康復服務，長期護理，精神病患者的住院服務以及除用于分類的案例報告外的類型的案例報告等。

2.2 病例需要符合同質性原則

除了DRGs本身的特征外，兩種特殊的局部診斷和治療模式也將影響DRG的應用。對于在特定時間的不同類型的死亡病例，盡管它們在逐步遵守的框架下屬于同一組，但仍有不同類型，包括可以報告此類病例的診斷和治療的醫(yī)療專業(yè)服務提供者。方法和模型之間有明顯的區(qū)別。然后，就該地區(qū)而言，DRGs小組的案件不符合統(tǒng)一性規(guī)定，并且難以使用相同的權重或市場價格來代表該小組案件的相對穩(wěn)定的特征。在此類DRGs組中支付DRG時必須小心。組的同質性通常由組內基因變異的穩(wěn)定性系數（CV）值直截了當地表示。例如，在國內試點工作的試點理論實踐中，該試點于2011年第四季度和第三季度在北京進行。就試點范圍而言，有108個DRGs的CV值低于0.8。

2.3 適時考慮技術革新帶來的診療模式和成本的變化

DRGs的分類方法基于標準，并且治療中有許多治療選擇。現有的DRGs系統(tǒng)無法覆蓋其技術創(chuàng)新所帶來的相關治療方法的變化以及診斷和治療投資成本。因為，這是世界各國直接在應用中引入新的各種技術的安排。一般來說，他們將能夠基于新技術的應用提前為啟動做準備，并成立各種新技術小組，以各種方式累積2-3年的病例報告數據，并基本確定他們是否包括計算醫(yī)療保險的全額支付范圍。但是要確定新的DRG組的權重，然后選擇是否可以將其包含在DRG支付金額系統(tǒng)中。

3 技術條件

3.1 DRGs分組方案和分組器

DRGs付款需要針對已確定的結果制定特定計劃。該分組方案基于用戶的結果解決方案，以成功完成權重設置的快速完成。分組器的選擇和加權是通過計算機技術，使用被編譯成中文的稱為DRGs分組設備的各種軟件編寫的各種程序的語言，該語言用于國內醫(yī)療保險機構。當患者離開指定醫(yī)院就診時，綜合病歷數據將通過醫(yī)院的專用網絡數據綜合端口傳輸到醫(yī)療保險部門的管理部門的同一組。快速匯總后，將小組的結果，自己計算的成本和實際結果負責發(fā)送回醫(yī)院，然后型醫(yī)院可以直接進入結算和費用支付的初始階段。

3.2 統(tǒng)一的疾病診斷和操作編碼

DRGs是基于對病例的最終診斷和靈活的操作編碼方法。不正確的編碼信息直接影響分組情況的結果，對支付系統(tǒng)產生很大的影響。在實施DRGs支付系統(tǒng)時，指定的醫(yī)院的所有數據都由同一個DRGs進行完全分類和授權。這意味著所有定點醫(yī)院都需要實現完整統(tǒng)一的大病最終診斷和手術編碼信息。除了檢查診斷和切除手術的編碼信息外，DRGs組還必須有患者的年齡、性別、年齡等信息內容，很多信息可以在病歷首頁檢索。因為總體規(guī)劃區(qū)域內的電子病歷等定點醫(yī)院的最終數據標準化和首頁信息的準確性，直接影響到DRGs系統(tǒng)運行的最佳效果。

4 DRGs付費的發(fā)展

從實現DRGs支付技術的條件的角度來看，一些地區(qū)一直在努力探索并初步建立了完整支付系統(tǒng)的基本條件，已經啟動試點的地區(qū)也可以提供相關的實用性經驗。這為中國快速推進DRGs支付改革方向提供了條件。如何推進，就需要加快推進支付綜合改革的進程。建議：首先，在國家一級引入建議的三用標準方法，該方法適用于基于疾病的改革，研究并最終減少不同地區(qū)決策的成本，我們需要發(fā)展DRGs分組計劃。其次，要更加緊密地結合醫(yī)院的信息內容，和醫(yī)療保險部門的歷史依據和實踐經驗，建立統(tǒng)一規(guī)范的診斷和術后識別系統(tǒng)。關鍵點是試圖探索一種改進全額支付流程并保持最終數據質量的方法，逐步建立一個本地權威的專家團隊及其技術支持軟件系統(tǒng)。還應強調的是，如果支付了DRGs，數據的整體質量將最終決定系統(tǒng)功能的可持續(xù)性。健康保險和健康行業(yè)主管部門應在普及度的檢查，診斷和操作中標準化使用統(tǒng)一的系統(tǒng)，規(guī)范病歷首頁上的數據，建立全面的數據質量，積極維護運行機制，以確保穩(wěn)定可靠的DRGs付款計算依據。

醫(yī)保作為替參保人員服務的一方，有理由為參保人選擇相對來說更加優(yōu)質的服務，必須達到質量標準才能夠滿額支付。