醫院預算績效管理實踐探索

藍海

摘 要：醫改背景下的公立醫院需要改變管理方式，預算績效管理作為公立醫院實施精細化管理的重要工具，可以使醫院緊緊圍繞戰略目標，著力提高資源配置效率和使用效益，努力降低運營成本，促進醫院健康持續發展。本文通過實例論證預算績效管理一體化在公立醫院推進的重要意義，探討當前公立醫院預算績效管理存在的誤區，提出需要注意的幾個要點，以使醫院預算績效管理更加科學、規范，取得實效。

關鍵詞：預算績效管理;意義及重要性;實施要點

績效管理是“目標—效果導向”管理，是以績效目標的設立、實施、評價、反饋為基本環節的管理制度。預算管理是以業務為先導，以財務為協同，將預算管理嵌入營運活動的管理。預算績效管理是結合預算執行情況，既對資金使用和管理合規性進行評價，又對資金使用的效果和效率進行評價，將預算安排、執行效率和業務效果掛鉤，通過約束和激勵，強化財務資源和非財務資源科學、合理的配置，確保實現單位戰略目標的管理活動。《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》提出“加快建立全面規范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理”，新的《預算法》提出“將預算績效管理貫穿于預算活動全過程”。

一、醫院實施預算績效管理的意義

預算績效管理實質上是醫院面臨外部治理對內部管理驅動而創新出的一個管理工具，只有預算沒有績效，預算管理的作用就不能真正實現，堅持以戰略導向為核心，以預算管理為主線串連起成本管理、績效管理、風險管理，可以使預算從編制、執行到考核，有更明確的目標和方向，確保預算全過程可控，確保預算不偏離醫院的戰略發展軌道，避免陷入為了預算而預算的無效預算之中。2019年，全國啟動了三級公立醫院績效考核工作，2020年又啟動了“公立醫療機構經濟管理年”活動，預算績效管理一體化正是實現國家對公立醫院治理目標的路徑之一。現以某三甲公立醫院實施預算績效管理取得的成效來印證其重要性。

某三甲公立醫院以放射科作為實施預算績效管理的試點科室。

（一）預算投資立項需求論證

（1）高端影像設備需求呈現快速增長;

（2）影像設備應用是教學的重要內容，影響醫院學術地位;

（3）部分原有設備及相關技術已顯落后，功能較為欠缺，設備數量難以滿足檢查需求，造成部分患者流失;

（4）部分重要功能、閱片終端數量及配置不足，影響診斷質量與報告速度。

（二）預算投資

金額：1.4億元，購置CT3臺，MRI臺。

（三）預算績效目標及指標設定及選擇動因

（1）指標：檢查人數、部位數。動因：縮短檢查預約時間，必須提高工作量;

（2）指標：影像診斷與臨床診斷符合率。動因：促進醫療質量提升;

（3）來源于國家三級公立醫院績效定性考核指標。動因：引導醫院關注醫用設備的維修保養和質量控制，科學配置工程技術人員;

（4）指標：設備維修保養支出占采購成本的比率。動因：體現設備維修保養管理情況;

（5）指標：核心檢查項目CT和MRI平均預約時間。動因：反映醫療效率與服務質量;

（6）指標：平均住院日。動因：體現因醫技效率提升帶來的平均住院日縮短成效。

（四）績效指標的落實

一是把本部與分院納入一體化管理，建立垂直管理模式下的績效分配機制。由本部科主任統一管理本部和分院放射科。兩院區醫生、技師、護士及工勤人員統一安排工作，合并計算績效總額，統一分配。以核心檢查項目為考核指標核算醫療工作量績效，同時結合質量控制與成本控制指標。績效二次分配以工作量為主要分配依據，根據多勞多得，優績優酬的原則，充分考慮職工入職年限、崗位類別、崗位風險、職稱類別、是否擔任醫療負責人及是否擔任行政管理工作等因素分配至個人。通過業務垂直管理極大拓展了院區醫務人員工作能力，緩解本部工作量超負荷的預約時間。

二是加強預算投入成本分析與控制考核。從人力、衛材、資產折舊三個成本分類分別設立成本管控指標，著重控制單位績效工作量的成本。設置“單位績效工作量可支配收入”成本控制考核指標，以科室執行每點績效工作量收入的增長量是否能涵蓋每點工作量主要成本的增長來計算成本控制得分。

（五）預算績效管理成效

（1）工作量大幅提升。CT檢查總人次漲幅達到39%，檢查部位數量上漲42%，MRI檢查總人次漲幅達到28%，檢查部位數量上漲43%;

（2）醫療質量持續攀升。診斷陽性率顯著提高，且未因設備投資加大及績效考核加強引致過度檢查;

（3）醫療效率逐步向好。因預約等候時間縮短，診斷醫療服務能力提升，平均住院日指標同比縮短0.4天;

（4）科室管理水平優化，設備保養支出比率大幅下降;

（5）社會責任充分彰顯。提高了醫院診治疑難及復雜病例的水平。

實例印證，實施預算績效管理，建立全過程預算績效管理鏈條，健全預算績效管理制度，不僅能化解醫院在發展中面臨的困境，更能推動醫院快速步入現代化管理軌道。

二、公立醫院在預算績效管理環節

預算編制目標確定不合理、預算編制基礎選擇不恰當，預算執行控制手段不靈活，預算完成評價指標不合理，評價結果反饋不及時，評價結果落實不到位。針對公立醫院預算績效管理環節的主要問題，為此在實施預算績效管理過程中需要把握以下幾點：

（一）預算編制應把是否符合醫院戰略目標作為基本原則，以戰略確定預算目標，按目標編制預算

目標決定效果導向，設置的目標合理與否，直接決定它的效果導向。合理的目標具有正向的效果導向性，可以促進戰略目標的設置;錯誤的目標具有負向的導向性，可以阻礙戰略目標的實現。公立醫院實施預算管理的目的和目標是科學、合理配置各項財務資源和非財務資源，優化資源配置，提高公共服務的效率和效果，提高公共服務的質量。

一些公立醫院把預算執行率作為預算管理的目標，認為預算執行率越高越好，預算執行率再高，并不能代表預算管理就做得好，也不能代表完成了預算績效目標。預算管理的績效效果，關鍵在于是否促進了單位業務的發展，是否推動實現單位的戰略目標。對于公立醫院而言，預算管理的目的是提高醫療服務的效果和效率，因此，應當把預算管理和醫院戰略目標結合起來，從預算管理對戰略目標實現促進作用來建立預算績效管理制度。醫院制定戰略目標后，再根據戰略目標和各自的職能分工，將目標進行分解和細化，形成具體的部門目標或項目目標，在此基礎上，按照收支平衡、略有結余的原則，編制預算。

（二）正確選擇公立醫院全面的編制基礎

一些公立醫院編制的預算是按照權責發生制的基礎編制，即按照政府會計準則制度的財務會計的口徑編制收入、費用、資產、負債、凈資產，而沒有按照收付實現制的基礎編制。預算管理的核心在于根據存量資產情況，科學、合理配置財務資源和非財務資源，而按照權責發生制編制的收入和費用，并不全部是公立醫院真正能夠使用的財務資源，一定期間作為對應債權債務的收入費用并不導致醫院的財務資源發生改變，也無法應用于財務資源配置。

只有按照收付實現制為基礎編制的預算，才是公立醫院可以利用和使用的財務資源，才是公立醫院可以在一定程度上加以控制使用的資源。《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》所內涵的是按照收付實現制為基礎編制的預算收入和預算支出，因此，預算績效管理的有效實施需要正確選擇預算編制基礎。

（三）合理應用剛性約束和柔性管理，做好預算執行監控

公立醫院作為公益二類事業單位，財政撥款資金在其收入來源中所占比例很小，而醫教研收入所占比例極高，醫教研收入的不確定性遠遠高于財政撥款資金，這就決定了公立醫院預算管理的剛性約束應該低于行政單位和公益一類事業單位。

公立醫院預算管理過程中對于專項資金，應當以剛性約束為主，柔性管理為輔;而對于非專項資金，應當是以柔性管理為主，剛性約束為輔。即預算的收入不發生變化的情況下，預算支出一般情況下也不能發生變化;預算的收入發生變化的情況下，應當根據實際實時調整預算支出。從而做到無預算、超預算不得支出。公立醫院應當建立預算執行監控機制，定期采集績效運行信息并匯總分析，對預算執行情況進行跟蹤管理和督促檢查，及時糾偏，促進預算目標的順利實現。績效管理并不局限于事后績效評價，而是貫穿于預算編制、執行、調整、評價以及結果應用過程。

（四）根據預算目標和目的選擇恰當的預算評價指標進行評價，評價結果要及時反饋，反饋結果要應用落實

公立醫院應當根據國家有關規定，結合預算目標和目的，建立績效評價制度，并將預算執行的效率和效果納入各部門和個人的考核和獎懲范圍。績效評價制度應當明確規定評價對象、評價標準、評價程序以及獎懲原則等。預算年度結束以后，公立醫院的預算業務管理工作機構要把績效評價結果報告給預算管理委員會，并反饋給各部門。績效評估結果應用是開展預算績效評價的最終目的，公立醫院應當注重績效評價結果的應用，對評價結果進行原因分析，并嚴格按照績效評價制度給予相應的獎懲。

三、結語

績效融入預算是預算管理實現目標的途經，全面預算管理是績效理念落實的載體。預算績效管理的核心，就是要建立“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制，實現預算績效管理與預算編制、執行、監督、評價有機結合。

績效目標設定應當恰當明確、具體、可衡量，并在一定時期經過努力可以實現;績效運行監控要及時發現預算支出績效運行中出現的問題，進行原因分析，采取措施予以解決;預算支出績效評價是對在決算數據的分析基礎上，結合業務工作，對資金的使用效果和效率進行客觀公正地評價;最后要充分發揮績效監督的作用，把監督檢查結果落實到獎懲措施，強化監督檢查成果運用。

公立醫院預算績效管理作為一個較新的管理工具，需要在實踐中不斷總結、探索、創新、完善，要充分利用信息化手段，加大宣傳、培訓力度，使預算績效管理更好地運用于醫院事業的發展。

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