付義主任治療IgA腎病經驗

劉永芳 王瑩

摘要：IgA腎病是最為常見的一種原發性腎小球疾病，指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區沉積的原發性腎小球病。中醫無IgA腎病病名，且對該病尚無統一名稱，多因其表現辨病為“尿血”“水腫”“腎風”“眩暈”“虛勞”等。付義主任中醫師為第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，對IgA腎病認識系統、獨特，擅長分期、辨體治療IgA腎病。本文主要總結其對IgA腎病中醫病名、病因、病機的認識，分析付老對該病的辨證論治規律，旨在提高臨床對該病的認識。

關鍵詞：IgA腎病;病因病機;辨證;分期論治;體質

中圖分類號：R249;R277.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.048

文章編號：1006-1959（2020）21-0155-02

IgA腎病為多種因素共同參與的原發性腎小球疾病，臨床對其病因病機尚未完全清楚，加之該病臨床表現多樣[1，2]，目前尚缺乏治療該病的指南規范。西醫治療IgA腎病的主要原則為控制血壓、減少蛋白尿、控制腎衰的發展，雖然具有一定的療效，但其不良反應發生率較高，在一定程度上限制了其應用。付義主任中醫師為第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中醫知識淵博，臨床經驗豐富，擅長內科疑難雜癥。筆者有幸成為付義老中醫的學術經驗繼承人，隨側跟診，繼承學習，觀其治療IgA腎病療效良好，現將付師對該病病名、病因、病機及診治的獨到見解總結如下。

1 IgA腎病病名

IgA腎病是一組以IgA或IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區沉積為特征的原發性腎小球疾病，是我國最常見的慢性腎小球腎炎。臨床主要表現為蛋白尿、血尿、高血壓等，30%～40%患者在診斷的10～20年后進展至腎功能衰竭，危害甚大[3]。IgA腎病是一免疫病理診斷名詞，中醫古典醫籍無此病名。付師認為該病臨床發病形式各異，很多患者起病隱匿，臨床表現多樣，來診時病情所處階段不同，其臨床表現散見于中醫腎病學多種疾病中，故較難用一明確中醫病名進行界定，應根據其具體情況進行辨病。如以肉眼血尿或鏡下血尿為主要表現時應辨病為“尿血”;以顏面眼瞼或雙下肢水腫為主要表現時應辨病為“水腫”;以感邪之后立即發病者應辨病為“腎風”;以高血壓為突出表現時應辨病為“眩暈”;以腎功能下降為突出表現時應辨病為“虛勞”等。

2 IgA腎病病因

付師認為該病的根本原因是先天稟賦不足、正氣虧虛，伏邪擾腎而發病。患者先天稟賦不足、房事不節、久病勞倦，導致氣虛、陰虛或陽虛，正虛外邪入侵合而為病。付師認為IgA腎病的發病與先天稟賦不足密切相關，先天稟賦不足是主要原因，即體內精氣不充或存在異常，這一觀點與現代研究結果一致。西醫學認為IgA腎病的發病，是由于體內IgA1分子鉸鏈區存在糖基化缺陷，糖基化異常的IgA1刺激機體產生抗IgA1的自身抗體，兩者形成免疫復合物沉積于系膜區，激活補體導致一系列損傷;此外，越來越多的家族性IgA腎病在全球范圍內被廣泛報道，占所有IgA腎病患者的10%～15%，以及多種基因多態性異常均證實與IgA腎病的發病相關[4]。正是由于先天稟賦不足，外感風熱之邪或感受濕熱之邪，誘發疾病。故先天稟賦不足是IgA腎病病因之根本。

3 IgA腎病病機

付師認為IgA腎病的病機是正氣虧虛，伏邪擾腎，病位在腎絡，為本虛標實之證。《素問·評熱病論篇》理論：“正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。正氣虧虛主要是氣虛、陰虛、陽虛，以氣陰兩虛或陰虛多見。患者先天稟賦不足，陰精虧虛，陰陽互根，久必耗氣，導致氣陰兩虛;或脾腎氣虛不能攝精，久則氣陰兩傷;外感風熱之邪，治不及時，隨經入里，熱傷陰津，壯火食氣，久則耗氣傷陰;或久用糖皮質激素，激素為溫燥之品，耗氣傷陰，導致氣陰兩虛等。陰陽互根，陰虛日久，陰損及陽，導致腎陰陽兩虛，腎陽虛不能溫煦脾陽，進而出現脾腎陽虛證。伏邪分外感伏邪和內生伏邪，外感伏邪主要是感受風熱或濕熱，內生伏邪主要是內生水濕、濕熱之邪以及久病導致的瘀血等，新感之邪與伏邪同氣相求、共同為患。外邪由咽部入侵體內，肺與腎經脈相連，外邪循經直傳腎臟;胃腸濕熱，直趨下行，均損及腎絡，表現為血尿、蛋白尿等腎絡受損癥狀。

4 IgA腎病治療

4.1分期論治 ?付師認為IgA腎病的治療須遵循“虛則補之，實則瀉之”之大法。由于IgA腎病臨床表現形式各種各樣，治療應分清標本緩急，常分急性期和慢性期分期論治。急性期主要包括典型的急性發病過程和患病后因感邪急性加重或復發。典型的急性發病過程多見于患者感受風熱之邪或濕熱之邪，短期內即表現為肉眼血尿、茶色尿或醬油樣尿，此時檢查尿常規多表現為血尿和蛋白尿等，付師多采用疏風清熱、涼血止血治療，常以銀翹散加減治療，而對感受濕熱之邪起病者多采用小薊飲子加減治療。患病后急性加重或復發階段主要是患者由于病程日久，正氣虧虛，或使用激素及免疫抑制劑等藥物導致抵抗力下降，患者感染，此時又常表現為扁桃腺炎或腸道感染后復出現血尿或蛋白尿，付師亦常采用銀翹散或小薊飲子加減治療。

對于慢性持續期，付師認為最多見的證型為氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和肺脾氣虛證，標實證多見水濕、濕熱和血瘀。氣陰兩虛型是臨床最多見的證型，常見于少量蛋白尿、血尿患者以及使用激素治療的患者，對癥狀體征缺乏較難辨證者亦可常規辨為氣陰兩虛證，每遇此類患者付師多用參芪地黃湯加減治療。肝腎陰虛證常見于并發腎性高血壓患者，常用知柏地黃湯加減。脾腎陽虛型多見于女性IgA腎病患者以及大量蛋白尿、水腫患者，多用實脾飲或真武湯治療。脾肺氣虛型多見于反復使用激素及細胞毒性藥物，導致抵抗力下降反復感染，常用玉屏風散加減。對于標實證，水濕多見于蛋白尿較多、水腫時消時現的患者，常加用澤蘭、益母草等;濕熱多見于較長時期使用糖皮質激素后，常加用蒼術、藿香、佩蘭等;血瘀多貫穿于整個慢性持續期，付師加用丹參、川芎等藥物以化腎絡之瘀阻。

4.2蟲類治療 ?蟲類藥是中藥學的重要組成部分，常用于沉頑痼疾，其最大特點是動而不居，性善竄透，能深入絡脈，搜逐絡中伏邪。唐容川在《本草問答》說“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而且具有攻性”;葉天士在《雜證總訣》說“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐，以搜剔絡中混處之邪”之論。對于外感風熱之邪咽部癥狀明顯者，付師在辨證論治的基礎上常加用蟬蛻、白僵蠶。蟬蛻性味甘、咸、寒，具有祛風清熱、宣肺解痙的功效;白僵蠶性味咸、辛、平，入肝、腎經，具有祛風鎮驚、解毒化痰的功效;兩者合用疏散外風，將潛伏于內的風邪剔逐于外，且能通經活絡、搜剔余邪。對于血瘀癥較重、或腎組織病變較重、或伴發腎病綜合征者，常加用水蛭、地龍。水蛭性味咸、苦、平，入腎、膀胱經，具有破血通經、逐瘀消癥之功;地龍性味咸寒，有清熱熄風、通絡利尿的功效;現代研究發現兩者均有抗凝血、抗腎纖維化作用。對于頑固性水腫者，常加用蟋蟀、鼠婦。蟋蟀辛、咸、溫，具活血通絡、利尿消腫功效，長于治療瘀水互結之證;鼠婦酸、涼、微寒，能通經絡氣血、除濕熱壅滯、破血利水;兩者合用，清熱利水、破瘀通絡，治頑固之水腫。付師應用蟲類藥，常在扶正基礎上加用，使其不耗傷正氣。

4.3辨體治療 ?IgA腎病臨床及病理表現多種多樣，中醫多通過辨病與辨證相結合的方法進行干預，然臨床上相當一部分患者無明顯癥狀、體征，舌脈象亦基本正常，此時似乎無證可辨，對此類患者如何辨證用藥，以及針對某一證型應用中醫藥干預糾正后的IgA腎病治療仍有較大爭議。中醫體質是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質。中醫證型的基本實質是特定的身體素質，接受了某種病因刺激，或受到某種病理過程的影響，從而表現出某種較有特異性的病理反應和類型。付師認為辨體質防治IgA腎病是非常重要的，亦可體現“治未病”之思想，故倡導辨病、辨證與辨體質相結合“三位一體”模式防治IgA腎病，臨床上對難于辨證者常采用辨體質并予中藥調理偏頗體質以治療IgA腎病。前期研究發現[5，6]，IgA腎病中醫體質以氣虛質、陰虛質和濕熱質多見，體質類型與發病形式、客觀指標及腎臟病理分級與病程程度密切相關，不同體質類型發病后其標實證、本虛證分布存在差異，此為辨體質治療IgA腎病提供了客觀依據。

5總結

多數IgA腎病患者最終進展為腎功能衰竭，危害甚大。名老中醫付義對IgA腎病病名、病因、病機的認識系統、獨特，其認為該病的根本原因是先天稟賦不足、正氣虧虛，伏邪擾腎而發病。付師認為IgA腎病的治療須遵循“虛則補之，實則瀉之”之大法，臨床治療需分急性期和慢性期論治，同時對于癥狀較輕的患者，還需結合患者證候、舌脈象，采用辨體論治的方法，以調理患者偏頗之體質，糾正先天稟賦，從而達到治療該病的目的。

參考文獻：

[1]劉永芳，王水花，陳幫明，等.152例IgA腎病中醫體質類型與臨床特征研究[J].中醫臨床研究，2012，4（18）：11-13.

[2]唐余燕，賀海東，徐旭東.micro-RNA調控低糖基化IgA1形成在IgA腎病中研究進展[J].中國中西醫結合腎病雜志，2018， 19（3）：270-272.

[3]陸佳鑫，吳艷萍，石君華.黃芪治療IgA腎病隨機對照試驗的Meta分析[J].湖北中醫雜志，2019（8）：63-64.

[4]王宇.基于臨床病理特征、中醫證候的IgA腎病預后因素研究及中醫藥療效評價[D].廣州中醫藥大學，2018.

[5]劉永芳，王水花，陳幫明，等.152例IgA腎病中醫體質類型與腎臟病理特征研究[J].遼寧中醫雜志，2013，40（1）：15-17.

[6]劉永芳，陳幫明，王金象，等.240例IgA腎病中醫體質類型與本虛證的分布特征研究[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15（253）：52-54.

收稿日期：2020-09-01;修回日期：2020-09-08

編輯/馮清亮