眼科常見手術的編碼實例分析

佘穎 宋萍

摘要：手術編碼是病案首頁中的核心部分，是疾病診斷相關分組（DRGs）分組的重要影響因素之一。本文整理了某兒童醫院眼科病案首頁中主要手術的構成情況，針對眼科常見病的主要手術方式，依據ICD-9-CM-3的編碼規則，進行編碼實例解析，總結編碼思路及編碼錯誤的主要原因，以期提高眼科手術編碼的質量。

關鍵詞：手術編碼;眼科;ICD-9-CM-3

中圖分類號：R197 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.058

文章編號：1006-1959（2020）21-0181-03

Abstract：Surgery code is the core part of the first page of medical records， and it is one of the important factors affecting the grouping of disease diagnosis related groups （DRGs）. This article sorts out the composition of the main operations on the first page of the ophthalmology medical record of a children's hospital. Aiming at the main surgical methods for common ophthalmic diseases， according to the coding rules of ICD-9-CM-3， the coding examples are analyzed， and the coding ideas and the main coding errors are summarized. The reason is to improve the quality of ophthalmic surgery codes.

Key words：Surgery code;Ophthalmology;ICD-9-CM-3

隨著疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點在全國的展開，ICD編碼質量是分組最核心部分，將直接影響分組的準確性。相同的主要診斷編碼，因主要手術編碼不同會被分到不同組，其權重值也會出現較大差異[1]。手術操作名稱的各個組成成分都有可能影響到編碼，因此完整、準確的名稱對于手術編碼的準確性起著關鍵的作用。目前，病案首頁中很多醫師書寫的手術操作名稱都不太規范，尤以眼科的矯正術最為突出。根據ICD-9-CM-3的要求，一個比較全面的手術名稱應包括部位（范圍）、術式、入路、疾病性質，而矯正術往往不能體現具體的術式，如果編碼員對臨床手術術式不了解，會影響分類的準確性。因此眼科手術編碼也容易出錯，需要引起重視。本文依據ICD-9-CM-3的手術操作分類規則及相關醫學知識，針對眼科主要手術，通過實例進行編碼解析，為眼科手術編碼提供參考。

1手術基本情況

收集重慶醫科大學附屬兒童醫院2019年1～12月885份眼科手術病例進行研究，患者年齡1個月～16歲，男性535例，女性350例。眼科排名前5位的手術分別是：斜視矯正術（207例，占23.39%）、先天性上瞼下垂矯正術（185例，占20.9%）、瞼內翻矯正術（163例，占18.42%）、眼良性腫瘤手術（108例，占12.20%）、先天性白內障手術（80例，占9.04%）。

2典型手術案例分析

案例1：患者，男，3歲7月，因“自幼發現雙眼畏光、流淚”入院，入院完善相關檢查，診斷為“雙眼下瞼內翻和倒睫”，在氣管插管全麻+吸入麻醉下行雙眼下瞼內翻矯正術，手術順利，術后予以抗感染、止血、對癥支持治療，術后恢復良好出院。

手術名稱：雙眼下瞼內翻矯正術，手術編碼：08.4902。

手術經過：患者全麻，于右眼下瞼睫毛根部下方2 mm處平行于下瞼緣切開皮膚、皮下組織，切口長約2 cm。分離眼輪匝肌，暴露部分下瞼板。將下瞼板與上唇輪匝肌間斷縫合，使睫毛前傾。6-0可吸收縫線縫合皮膚切口。左眼用同樣方法手術。

編碼分析：①臨床基礎：瞼內翻是瞼緣向眼球方向卷曲導致的位置異常。目前治療瞼內翻手術方法很多，主要是切除瞼緣附近皮膚加強其緊張性，同時剪除或剪斷部分輪匝肌纖維，以減弱其作用，如縫線法、皮膚輪匝肌切除縫線瞼板固定法，還有加強下瞼縮肌的力量術式，如下瞼縮肌折疊法[2]。②ICD編碼規則：瞼內翻手術的ICD分類在08.4，其細目分類軸心主要為術式，瞼內翻或瞼外翻的修補術，用熱灼法08.41;瞼內翻或瞼外翻的修補術，用縫合術法08.42;瞼內翻或瞼外翻的修補術伴楔形部分切除術08.43;瞼內翻或瞼外翻的修補術伴瞼重建08.44;瞼內翻或瞼外翻的其他修補術08.49。③手術編碼實操：通過閱讀手術記錄“……將下瞼板與上唇輪匝肌間斷縫合，使睫毛前傾。6-0可吸收縫線縫合皮膚切口。左眼用同樣方法手術”，該患者雙眼下瞼內翻矯正術用的是縫線法，而編碼員沒有對矯正術的具體術式進行區分，籠統歸類到瞼內翻或瞼外翻的其他修補術08.49，導致編碼錯誤。正確編碼應為08.42瞼內翻或瞼外翻的修補術，用縫合術法，編碼查找過程：修補術-瞼內翻--通過或伴---縫合（技術）08.42，再核對類目表。

案例2：患者，男，10歲，因“發現雙眼交替外斜視7年”入院，入院完善相關檢查，診斷為“共同性外斜視”，在氣管插管全麻+吸入麻醉下行雙眼斜視矯正術，手術順利，術后予以抗感染、止血、對癥支持治療，術后恢復良好出院。

手術名稱：雙眼斜視矯正術，手術編碼：15.3x01。

手術經過：患者全麻，開瞼器撐開左眼瞼。0.001%腎上腺素溶液3點角膜緣后球結膜下注射0.3 ml，使結膜與筋膜分離。剪開2-4點角鞏膜緣球結膜，作基底向顳側的梯形結膜瓣。外直肌止點上方分離筋膜至鞏膜面，大斜視鉤從上方勾取外直肌，分離節制韌帶及肌間膜，保持肌鞘完整。6-0可吸收線在肌止端上下1/3處各作一針套環縫合，收緊縫線。緊貼肌止點剪斷外直肌。將外直肌游離端平行于肌止點縫合于肌止點后11mm鞏膜面上。6-0可吸收線間斷縫合球結膜切口。開瞼器撐開右眼瞼。0.001%腎上腺素溶液9點角膜緣后球結膜下注射0.3 ml，使結膜與筋膜分離。剪開8-10點角鞏膜緣球結膜，作基底向顳側的梯形結膜瓣。外直肌止點上方分離筋膜至鞏膜面，大斜視鉤從上方勾取外直肌，分離節制韌帶及肌間膜，保持肌鞘完整。6-0可吸收線在肌止端上下1/3處各作一針套環縫合，收緊縫線。緊貼肌止點剪斷外直肌。將外直肌游離端平行于肌止點縫合于肌止點后10.5 mm鞏膜面上。0.001%腎上腺素溶液3點角膜緣后球結膜下注射0.3 ml，使結膜與筋膜分離。剪開2-4點角鞏膜緣球結膜，作基底向顳側的梯形結膜瓣。內直肌止點上方分離筋膜至鞏膜面，大斜視鉤從上方勾取內直肌，分離節制韌帶及肌間膜，保持肌鞘完整。用肌鑷夾持內直肌，夾持點距肌止點8 mm，緊貼肌止點剪斷內直肌。6-0可吸收線在肌鑷端緊貼肌鑷，內直肌上下1/3處各作一針套環縫合，收緊縫線。將內直肌游離端縫合于肌止點鞏膜面上，切除長8 mm游離內直肌束。6-0可吸收線間斷縫合球結膜切口。

編碼分析：①臨床基礎：斜視是指任何一眼視軸偏離的臨床現象，可以通過肌肉減弱術（直肌后徙術、直肌懸吊術、下斜肌后徙術、下斜肌切斷術等）、肌肉加強術（直肌縮短術、直肌前徙術、下斜肌轉位術等）、水平肌肉垂直移位術等方法進行手術治療，雙眼視力正常時，斜視度小于30°時多采用主斜眼單條肌肉后退，水平斜視度在30°～75°時，多采用主斜眼一退一截對稱性的手術方式，水平斜視大于75°時，選擇雙眼三條肌肉或四條肌肉后退聯合縮短術式[3]。②ICD編碼規則：斜視矯正術本身是一種不規范的手術名稱，沒有指明具體的術式，主要是針對眼外肌進行的手術。斜視矯正術的ICD分類在15眼外肌手術，其主要分類軸心有兩個：一是眼肌條數，一條、兩條或多條眼肌，二是切斷、部分切斷或全部暫切斷。還有一個次要分類軸心，即對于不切斷的手術，分為前徙術、后徙術、延長術或是縮短術。其編碼從亞目水平到細目水平上都不一樣[4]。編碼員必須注意區分眼肌的條數以及對應的術式。③手術編碼實操：通過閱讀手術記錄……撐開左眼瞼……緊貼肌止點剪斷外直肌。將外直肌游離端平行于肌止點縫合于肌止點后11 mm鞏膜面上……右眼瞼……緊貼肌止點剪斷外直肌。將外直肌游離端平行于肌止點縫合于肌止點后10.5 mm鞏膜面上……用肌鑷夾持內直肌，夾持點距肌止點8 mm，緊貼肌止點剪斷內直肌……將內直肌游離端縫合于肌止點鞏膜面上……發現該患者雙眼斜視矯正術包括了左眼一條外直肌后徙術、右眼一條外直肌后徙術和右眼一條內直肌縮短術三個手術步驟。編碼員選擇的編碼是15.3，錯誤認為該編碼包括了多條眼肌以及多種術式。對本案例而言，該編碼15.3包括了兩條外直肌的后徙術，但并沒有包括內直肌的縮短術，還應再增加一條內直肌縮短術的編碼。編碼查找過程：退縮術-眼外肌--多數的（兩條或多條肌）（伴前徙術或切除術）15.3，縮短-眼外肌NEC 15.22，再核對類目表。本案例的正確編碼應為15.3，15.22。

案例3：患者，男，3歲，因“自幼右眼睜不大3年”入院，入院完善相關檢查，診斷為“先天性上瞼下垂”，在氣管插管全麻+吸入麻醉下行右眼上瞼下垂矯正術，手術順利，術后予以抗感染、止血、對癥支持治療，術后恢復良好出院。

手術名稱：右眼上瞼下垂矯正，手術編碼：08.3200。

手術經過：患者全麻，用龍膽紫在患眼上瞼緣上方約3.5 mm作平行于瞼緣的重瞼標記線。用0.01%腎上腺素溶液分別于右眼上眼瞼皮下浸潤注射麻藥。沿上瞼重瞼線切開皮膚，分離皮下及眼輪匝肌，暴露上瞼板上緣，在該處離斷提上瞼肌附著于瞼板上緣的肌纖維，并分離其下方的 Müller 肌暴露出上穹窿結膜，沿上穹窿結膜向眼眶深部分離，暴露出白色聯合筋膜鞘。用無齒鑷分別在聯合筋膜鞘的兩側和中央分別預置一組3-0縫線。把預置縫線分別縫合在上瞼板中上1/ 3交界處，并調整縫線松緊，使上瞼緣上提位于角膜上緣水平。用6-0可吸收線縫線帶瞼板縫合上瞼皮膚切口形成重瞼。

編碼分析：①臨床基礎：上瞼下垂是上瞼提肌和 Müller 肌的功能喪失或發育不全，以致上瞼部分或全部不能提起的狀態。上瞼下垂矯正術以及改良手術方式多種多樣，主要包括增強上瞼提肌力量和利用額肌懸吊力量的術式[5]，臨床中常用的術式有上瞼提肌縮短術、額肌瓣懸吊術、聯合筋膜鞘懸吊術等[6]。聯合筋膜鞘是附著于結膜上穹窿的一條致密而富有彈性的纖維結締組織，由上直肌和上瞼提肌腱膜融合延續增厚而成，其動力來源為上瞼提肌和上直肌的聯合作用[7]，具有正常睜眼時上提結膜囊的功能，上瞼下垂治療時發揮懸吊和動力傳導的作用，聯合筋膜鞘懸吊術是利用聯合筋膜鞘結構懸吊的力量以及上瞼提肌收縮的力量將下垂上瞼抬高[6]。②ICD編碼規則：上瞼下垂手術的ICD分類在08.3，其細目分類軸心主要為術式，上瞼下垂修補術，用額肌法伴縫合術08.31;上瞼下垂修補術，用額肌法伴筋膜吊帶法08.32;上瞼下垂修補術，用部分切除術或上瞼肌或腱膜前徙術08.33;上瞼下垂修補術，用其他提上瞼肌法08.34;上瞼下垂修補術，用瞼板法08.35;上瞼下垂修補術，用其他方法08.36;上瞼下垂矯正過度復位術08.37;瞼退縮矯正術08.38。③手術編碼實操：通過閱讀手術記錄……暴露出白色聯合筋膜鞘。用無齒鑷分別在聯合筋膜鞘的兩側和中央分別預置一組3-0縫線。把預置縫線分別縫合在上瞼板中上1/3交界處，并調整縫線松緊，使上瞼緣上提位于角膜上緣水平……帶瞼板縫合上瞼皮膚切口形成重瞼，發現該患者上瞼下垂矯正術包括了右眼聯合筋膜鞘懸吊術和重瞼成形術兩個步驟。編碼員對該手術認識不足導致錯誤分類于08.32。該手術把聯合筋膜鞘結構與上瞼板中上1/3交界處縫合，可理解為上瞼提肌的縮短或者是上瞼提肌的懸吊。編碼查找過程：縮短-提上瞼肌08.33（或手術-懸帶--眼瞼---提肌 08.33），修補術-眼瞼 08.89，再核對類目表。本案例的正確編碼應為08.33，08.89。

3討論

3.1手術操作編碼錯誤原因分析 ?①臨床醫生書寫不規范：涉及眼科的一些手術操作名稱，醫師在病案首頁上填寫的手術名稱往往較為籠統，比如瞼內翻矯正術，并沒有指明具體術式，而編碼員在進行手術操作分類時也沒有仔細閱讀病案，僅依據醫師填寫名稱進行計算機編碼庫的編碼分類，為造成手術編碼分類錯誤的主要原因。②編碼員對于臨床知識的缺乏：編碼人員沒有足夠的醫學背景，從事編碼工作后也沒有對臨床知識進行系統的學習，對臨床知識一知半解，醫學概念模糊不清，尤其是一些新技術、新方法。例如用聯合筋膜鞘懸吊術是治療上瞼下垂，在計算機編碼庫里無法找到，查找工具書也無法直接查找出正確編碼，實際上是編碼員沒有真正弄清具體術式的內涵，導致手術編碼分類錯誤。③編碼員沒有很好的把臨床知識與ICD編碼規則結合起來：例如斜視矯正術，編碼員通過閱讀病案以及與臨床醫師溝通，理解了具體的術式，但在翻譯成 ICD編碼的過程中，對ICD-9-CM-3各章節的分類軸心和結構理解不透徹，沒有做到用編碼準確的表達出每一個術式，沒有做到一一對應。

3.2對策 ?眼科手術專業性強、專業術語多[8]，而醫師書寫的手術名稱往往比較簡單、籠統。一方面編碼員在編碼時，應以病案資料為依據，不能單純依據手術名稱編碼，通過仔細閱讀手術記錄，明確手術部位或者范圍、術式、具體操作步驟等，遇到不理解的術式或一些新技術需要主動的查閱文獻資料，及時與臨床醫師溝通，應在充分理解手術內涵后，勤用工具書查找編碼。另一方面應針對臨床書寫習慣與ICD分類的要素要求加強對臨床醫師的培訓，從源頭改善手術名稱書寫的不規范的情況。

總之，編碼工作是一個技術性很強的工作，尤其是手術編碼，編碼員不僅要熟練地掌握ICD-9-CM-3的所有編碼規則，還應儲備豐富的醫學知識，學會讀懂手術記錄，會利用自身掌握的 ICD 分類規則，對手術記錄中的關鍵信息提取成ICD分類要素，準確編碼。

參考文獻：

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[8]王青青.213例白內障手術編碼的錯誤分析[J].中醫藥管理雜志，2018，26（11）：54-56.

收稿日期：2020-05-23;修回日期：2020-06-03

編輯/王朵梅