價值鏈視角下的醫院成本管理策略

【摘 要】 隨著公立醫院綜合改革的逐步深入，聚焦價值提升目標的價值鏈管理逐漸成為醫院管理者探索的主要方向。文章從分析價值醫療（Value in Healthcare）與價值鏈（Value Chain）兩者的相關性入手，提出了公立醫院實施價值鏈管理的具體策略與技術路徑，并選取樣本醫院，基于作業成本動因、執行性成本動因和結構性成本動因三個層面開展了優化門診服務流程、提升DRGs病種組效益、重構運營績效管理體系等方面的管理活動，效果顯著。經實踐證明，在公立醫院實施價值鏈成本的優化管理，是實現“價值醫療”的有效路徑，同時也是推動醫院轉變運行機制、加速戰略轉型的有效工具。

【關鍵詞】 公立醫院; 戰略成本; 價值鏈

【中圖分類號】 F253.7? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2020）24-0002-06

一、引言

公立醫院綜合改革的目標是通過推動醫院運營機制變革，更好踐行“以患者為中心”的價值理念，著力解決群眾看病就醫問題[1]。而在醫療資源總體有限的情況下，如何實現傳統成本管理向價值鏈成本管理的升級，也成為公立醫院轉型發展“破局”的關鍵。

二、價值醫療與價值鏈

2016年世界經濟論壇（WEF）首次提出“價值醫療”（Value in Healthcare）的概念。相比傳統醫療模式，價值醫療致力于為患者創造更優的就醫體驗，倡導從傳統醫療服務向“以人為本的一體化服務（PCIC）”轉型，實現供給側與需求側之間利益的平衡[2]，因此被衛生經濟學家稱為“最高性價比的醫療”。

“價值醫療”與我國“以患者為中心”的理念高度重合。“以患者為中心”的價值醫療體系見圖1。2016年中國政府聯合世界衛生組織發布了《深化中國醫藥衛生體制改革——建設基于價值的優質服務提供體系》的報告，標志著“價值醫療”在中國的“誕生”。

價值鏈（Value Chain）由美國學者邁克爾·波特在其《競爭優勢》一書中最先提出：“每一個企業都是在設計、生產、銷售、發送和輔助其產品的過程中進行種種活動的集合體。所有這些活動可以用一個價值鏈來表明……而對于價值鏈中每個可以獨立分離出來的環節，則稱之為價值段?！盵3]

就公立醫院而言，病人價值是價值鏈的核心內容?！皟r值醫療”的實現過程，實質也是“以患者為中心”作為指導思想，以維系和提升病人價值作為目標的過程，兩者具備極高的契合度。因此在公立醫院實施價值鏈成本的優化管理是實現“價值醫療”的有效路徑。

三、價值鏈成本的優化管理

（一）基于成本動因視角的實施路徑

價值鏈管理可概括為“基于價值鏈分析的戰略成本管理”（John K.Shank），體現了管理會計“價值創造”與“價值維系”的核心思想。作為戰略成本管理基礎性框架的重要內容，其具備的“戰略成本動因”是與傳統成本管理的重要區別。

成本動因分類與特點詳見表1。作業成本動因關注資源耗費和內部作業改善，是經營性成本的主要驅動因素;戰略成本動因包括執行性成本動因（ECD）和結構性成本動因（SCD），以外部相關信息和未來決策作為關注重點，屬于更高層次的成本動因。因其具備戰略性與宏觀性，有效拓展了成本管理的“空間”與“時間”，對產品成本的影響更大、更持久[4]。

（二）公立醫院的實施策略

醫療服務價值鏈應以維系和提升病人價值為目標，是體現病人價值的核心價值鏈[5]。公立醫院在具體優化實施中，應以準確識別成本動因為基礎，視具體管理需求，分別采取不同管理策略，詳見表2。

其中，作業成本動因以實現某一價值段（比如門診就診流程、局部服務作業）的優化為目標;執行性成本動因和結構性成本動因則應基于完整的價值鏈，以實施價值鏈優化作業（如業財一體化）甚至整體價值鏈重構（如運營績效體系重建等）為目標，開展優化管理活動。

四、優化實踐案例

案例單位上海XH醫院作為三甲綜合性醫院，年門（急）診人次超過420萬、出院人次12萬，開放床位2 000余張，在職職工3 800余人，樣本醫院的價值鏈特征具有公立醫院的普遍性。

（一）基于作業成本動因的優化實踐

門診服務流程是醫院代表性作業，與患者感受關聯度極高。以價值鏈分析為基礎，采用改善內部聯系、消除非增值作業等手段，可對其實施優化。實施過程屬典型的基于作業成本動因的價值鏈優化。

1.價值鏈分析

院方通過患者抽樣調查、調查對象深度訪談、模擬患者就診流程等手段獲取第一手數據，并結合頻數分析、單因素方差分析等統計方法進行數據分析，詳見表3。

2.管理實踐

以前期分析結果為依據，XH醫院以消除患者非增值作業、消除無效就醫循環、重構醫療作業布局為目的，針對性地推出了各項服務流程改進方案。

XH醫院通過設置一站式自助服務機，實現了患者自助預約掛號、自助繳費、自助查詢打印報告等功能，窗口排隊繳費等非增值作業得以削減或壓縮，有效消除了患者“二次排隊”的現象;通過設置專病門診和簡易門診的方式，改變了傳統的門診就診流程，消除了無效就醫循環，例如鼾癥患者需經常往返于呼吸科、五官科之間，費時費力、體驗較差，現通過開設鼾病?？崎T診提供一站式醫療服務，有效提升了患者體驗;通過選址門（急）診、醫技樓等診療區域的結合部設立病員服務中心的方式，把原來諸如檢查化驗預約、門診投訴接待、外地醫保證明、開（停）診信息查詢等需要患者到各個區域辦理的事情，統一進行集中辦理，醫療作業的布局得到明顯優化。

3.實施效果

一是有效降低了執行成本。體現為患者排隊分布更合理（每位患者平均排隊次數減少3次）、實際就診時間和可容忍時間的差距明顯縮小（平均就診時間節約40分鐘以上）;平均候診排隊人數實現錯峰（患者、高峰時段候診排隊人數同比下降47%）。

二是降低了代理成本（雇員）。一站式付費使收費人員由70人陸續下降至57人;月人均工作量由15 000筆下降至約10 124筆;人力成本顯著下降，一線人員壓力有所降低。

三是降低了少數交易成本。實名制預約功能有效消除了患者和醫院間的信息不對稱情況，杜絕了“黃牛黨”和“號販子”現象。

上述實施效果在患者滿意度調查中得到體現。患者滿意度由兩年前的87%上升至96%;同時醫院的醫療資源利用率和工作效率明顯提高，達到醫患雙贏的局面。

（二）基于執行性成本動因的優化實踐

開展執行性成本動因的優化，關鍵在于識別成本動因并有效控制關鍵成本驅動因素?；贒RGs開展病種組成本管理符合醫保支付方式改革的政策導向，其管理實踐超出了價值段內部優化的范疇，屬于典型的執行性成本動因優化。XH醫院以“提升病種質量”作為關鍵成本動因，并將“提高醫療資源利用效率”和“加強病種醫療質量控制”作為關鍵成本動因的驅動因素開展相應實踐。

1.實施路徑

XH醫院采用成本費用比法，選擇合適的DRGs分組器，完成了全年11.2萬例住院病例的分組，并以確定服務單元與服務內容、明確成本歸集方法、測定服務單元的費用率為步驟，完成了全部病種組的成本測算（見表4）。

2.管理實踐

醫院選取部分代表性病種組，落地了一系列管理舉措。以化療病種為例，樣本醫院基于“化療病種收益率分布與各科室資源利用效率之間的關系”為關鍵成本動因開展優化策略。

化療病種主要以用藥為主。由于藥品零加成政策的實施，相比腫瘤科的開展情況，其他科室均為虧損（見表5）。

經調研發現，腫瘤科的醫護比、床護比更合理，平均出院天更短，配合外周中心靜脈置管（PICC）門診的介入，每床位資源利用效率明顯高于其他科室，實質上形成了規模平臺效應。

醫院以成立“腫瘤日間化療中心”的方式進行資源整合和競爭優勢構建。腫瘤科重新制定了日間化療臨床路徑，并完成了每周化療患者的床位需求調研（涉及乳腺癌、胃癌、結直腸癌三類患者）;藥學部負責靜配中心工作配套;工程部完成局部區域改造;資產管理部進行設施設備配套;出入院處則開通日間化療中心床位預約通道;護理部負責按預約記錄安排護理人員。

3.實施效果

一是資源的利用率有所提升。項目實施后，腫瘤科每百元固定資產收入同比增長12%、成本收益率增幅5.5%;二是臨床安全得到有效保證，專家組意見顯示腫瘤科化療患者的臨床路徑入徑率超過90%，集約化的平臺臨床安全質量明顯更易管控追蹤;三是患者醫療費用不同程度下降，平均住院天數縮短0.8—1.5天不等，化療前等待時間同比大幅度減少，相同診斷下患者的住院費用同比下降3%～8%。

（三）基于結構性成本動因的優化實踐

績效考核體系是公立醫院運營評價和成果分配的核心。通過績效考核，推動三級公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，可以促進公立醫院綜合改革政策落地見效[6]。因此，運營績效體系的重構屬醫院戰略層面的重大管理活動，是極具代表性的結構性成本動因優化。

1.存在問題

公立醫院績效管理至今仍存在重績效核算與分配、輕運營管理與考核的問題，表現為激勵效應有限、考核導向不清、指標體系不合理等現象[7]。如何充分發揮績效管理在醫院經濟運行中的“指揮棒”作用，成為了公立醫院綜合改革進程中亟待解決的問題。

2.管理實踐

XH醫院以“強內涵、重實效、創特色、促發展”為戰略導向，以搭建精益化運營管理體系、促進管理精細化程度提升為目標，開展運營績效管理體系的重構。歷經精益考核體系建立、深化考核導向、績效薪酬制度改革、臨床績效評價管理的“五年實施計劃”，XH醫院最終構成了由醫療業務、醫療質量、運營效率、學科人才和團隊協作五個方面的績效管理體系。

經歷2015—2019年的“五年規劃”實施（見表6），XH醫院的績效管理體系幾乎涵蓋所有醫療業務流程關鍵點，并形成了績效閉環式管理，實現了績效管理由事后核算分配向事前導向指引的轉變，管理的科學性、合理性、導向性、創新性得到凸顯。

3.實施效果

通過績效管理體系的重構，醫院的戰略導向性明顯突出，較好地兼顧運營效率與醫療質量，在“以患者為中心”方面起到較好引導;管理體系覆蓋了“醫教研”全領域，從而實現學科人才與團隊協作并舉的目標，促成了科室發展戰略與院部總體規劃相統一，使有限的醫療資源發揮了更高效率?；颊哔M用結構逐步優化，床日藥費均次累計降幅超30%;業務結構不斷優化，以重點病種為例，2019年申康中心監測的54個重點病種中，XH醫院9個病種績效排名前三、16個病種排名前五、24個病種同比排名上升。更為重要的是，通過績效體系的導向與塑造，不斷強化醫院的學科建設，優化了學科結構這一關鍵的結構性成本動因，從而帶動醫院成本結構的全面提升。

五、結論與建議

（一）結論

樣本醫院基于三種成本動因層面的優化實踐均取得了良好效果，也證明了價值鏈管理獨特的戰略成本動因視角有助于實現更高效率的醫療資源利用。

1.作業成本層面的優化關鍵在于如何確定不增值作業以及信息不對稱的成因。以價值鏈分析為基礎，采取整合醫療服務資源、剔除不增值作業等策略，可以有效降低價值活動的成本。

2.執行性成本動因的優化應用，核心在于明確以提升病種質量作為關鍵性成本動因，并找出病種的收益率分布與各科室的資源利用率之間的因果關系，通過流程優化、資源整合來提升資源利用效率。實踐表明，其不僅有利于提升醫院內部運營效率，更是醫療成本控制的有力手段。

3.結構性成本動因作為最高層次的成本動因，直接體現了組織的戰略目標。從戰略成本管理的高度來看，公立醫院的學科結構是非常重要的結構性成本動因，樣本醫院以精益化績效運營管理體系為路徑，對醫院內部價值鏈進行了重構，達到兼顧運營效率與醫療質量、促成總體規劃與局部目標相統一的效果，從戰略層面獲得了發展的長期優勢。

（二）建議

價值鏈管理對于公立醫院主動轉變運行機制、加速戰略轉型、順應醫改要求而言，不失為一種有效的管理手段和達成途徑，也符合公立醫院“價值醫療”的發展導向和“以患者為中心”的要求，具備進一步研究和推廣應用的價值。

微觀層面而言，公立醫院應當進一步完善成本核算體系，夯實作業成本核算基礎，把價值鏈優化建立在作業成本基礎上;宏觀層面而言，應當緊跟醫改形勢和醫療市場格局的變化趨勢，努力調整公立醫院價值鏈的研究范圍，加強對于醫療行業價值鏈優化整合的應用研究，為公立醫院建立全新的運行機制探索方向。

【參考文獻】

[1] 朱洪彪.國家衛生健康委員會就全國公立醫院綜合改革進展情況舉行新聞發布會[EB/OL].（2019-06-14）.http：//www.gov.cn/xinwen/2019-06-14/content_

5400227.htm#1.

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[3] 邁克爾·波特（Michael E.Porter）.競爭優勢[M].北京：華夏出版社，1997：33-39.

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[6] 國務院辦公廳.關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見[A].國辦發〔2019〕4號，2019.

[7] 張強.新醫改背景下公立醫院績效考核模式改革探討[J].財經界，2018（3）：136.