24 693名查體聯合超聲選擇性補充乳腺X線乳腺癌篩查結果分析

丁松濤 馬祥君 何湘萍

[摘要] 目的 探討查體+超聲+選擇性補充乳腺X線檢查的乳腺癌篩查模式應用價值。 方法 選擇2013年6月—2016年12月北京市海淀區婦幼保健院采用查體+超聲+選擇性補充乳腺X線檢查模式行乳腺癌篩查的適齡婦女24 693名為研究對象，分析乳腺X線檢查率、乳腺癌及早期乳腺癌檢出率、召回活檢率、活檢率、活檢遵從率、活檢陽性預測值（PPV）等結果。比較經補充乳腺X線檢查前后乳腺癌檢出率、早期乳腺癌檢出率結果，分析早期乳腺癌檢出率與乳腺X線檢查率、活檢遵從率的相關性。 結果 共7211名（29.20%）補充乳腺X線檢查。補充乳腺X線檢查前檢出乳腺癌54例（雙側乳腺癌記2例），乳腺癌檢出率約為218.69/10萬，其中早期乳腺癌33例，檢出率約為133.64/10萬;補充乳腺X線檢查后增加檢出乳腺癌10例，其中早期乳腺癌9例，乳腺癌檢出率約為259.18/10萬，早期乳腺癌檢出率約為170.09/10萬。補充乳腺X線檢查前后乳腺癌檢出率、早期乳腺癌檢出率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。篩查召回活檢460名（1.86%），實際接受活檢121名（0.49%），活檢遵從率約為26.30%，活檢PPV約為52.89%。早期乳腺癌檢出率與活檢遵從率呈顯著正相關（r = 0.996，P < 0.01），與乳腺X線檢查率無相關性（P > 0.05）。 結論 采用查體+超聲+選擇性補充乳腺X線的乳腺癌篩查模式有效可行，但補充乳腺X線檢查的標準需優化;篩查后的活檢遵從率需提高。

[關鍵詞] 乳腺癌;篩查;分析

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0098-04

[Abstract] Objective To evaluate the application value of physical examination combined with ultrasound and selective supplemental mammography for breast cancer screening. Methods From June 2013 to December 2016， 24 693 women of appropriate age who underwent breast cancer screening in Maternal and Child Health Hospital of Haidian District of Beijing were selected as the study subjects. Mammography rate， detection rate of breast cancer and early breast cancer， recall rate of biopsy， rate of biopsy， biopsy compliance rate， biopsy positive predictive value （PPV） were analyzed. The detection rate of breast cancer and early breast cancer before and after supplementary mammography were compared. The correlation between the detection rate of early breast cancer and the rate of mammography examination and biopsy compliance were analyzed. Results A total of 7211 （29.20%） people underwent supplementary mammography. Before supplemental mammography， 54 cases （bilateral breast cancer were recorded two cases） of breast cancer were detected， and the detection rate of breast cancer was about 218.69/100 000. Among them， 33 cases of early stage breast cancer and the detection rate of it was about 133.64/100 000. Ten cases of breast cancer were detected after supplemental mammography， including nine cases of early breast cancer， the detection rate of breast cancer was about 259.18/100 000， and the detection rate of early breast cancer was about 170.09/100 000. There were no significant differences between the detection rate of breast cancer and early breast cancer before and after supplemental mammography （P > 0.05）. A total of 460 people（1.86%） were recalled for biopsy after the screening， and the actual biopsy was 121 people （0.49%）， the biopsy compliance rate was about 26.30%， and the biopsy PPV was about 52.89%. The detection rate of early breast cancer was significantly positively correlated with the biopsy compliance rate （r = 0.996， P < 0.01）， but not with the mammography detection rate （P > 0.05）. Conclusion The screening mode of physical examination combined with ultrasound and selective supplement mammography for breast cancer screening is effective and feasible， but the standards of supplementary mammography should be optimized. The biopsy compliance rate after screening need to be improved.

[Key words] Breast cance; Screening; Analysis

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，國外研究證實有效的乳腺癌篩查能降低乳腺癌死亡率[1]。但究竟哪種篩查模式更適合中國國情仍存在爭議。北京市海淀區婦幼保健院（以下簡稱“我院”）乳腺病防治中心多年來采用查體+超聲+選擇性補充乳腺X線檢查的模式進行乳腺癌篩查，現將2013年6月—2016年12月篩查結果總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2016年12月北京市海淀區35～64周歲自愿參加北京市免費乳腺癌篩查的適齡婦女24 693名為研究對象。

1.2 方法

按北京市乳腺癌篩查標準[2]，參考國家農村乳腺癌篩查標準[3]，對篩查對象行乳腺查體+彩超檢查，有高危因素、查體異常、彩超BI-RADS分類0類、3類及以上者選擇性補充乳腺X線檢查，見圖1。超聲或X線任一檢查BI-RADS 4類及以上，召回活檢，并隨訪6個月。

1.3 篩查儀器及設備

荷蘭飛利浦公司IU Elite超聲機，L12-5超聲探頭;美國HOLDGIC公司LORAD ASY-01366高頻全數字化鉬/銠雙靶乳腺機，5兆顯示屏閱讀X線片。

1.4 疾病診斷標準及相關定義

①乳腺X線檢查率：實際乳腺X線檢查人數占篩查總人數的百分比;②召回活檢+隨訪標準：超聲或X線任何一項檢查BI-RADS 4類及以上者;③召回活檢率：召回活檢人數占篩查總人數的百分比;④活檢遵從率：實際接受活檢人數占召回活檢人數的百分比;⑤活檢率：實際活檢人數占篩查總人數的百分比;⑥乳腺癌分期：按照2016版NCCN指南TNM分期標準[4];⑦乳腺癌及早期乳腺癌檢出率：檢出乳腺癌及早期乳腺癌人數占篩查總人數的百分比;⑧早期乳腺癌[5]：0期+I期乳腺癌;⑨早期乳腺癌占比：早期乳腺癌人數占檢出乳腺癌總人數的百分比;⑩陽性預測值（PPV）=真陽性病例/（真陽性病例+假陽性病例）×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;相關性分析采用Pearson分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌篩查情況

24 693名中有7211名補充乳腺X線檢查，乳腺X線檢查率為29.20%;召回活檢460名，召回活檢率約為1.86%;檢出乳腺癌63名（64例，1名為雙側乳腺癌），乳腺癌檢出率約為259.18/10萬。見表1。

2.2 選擇性補充乳腺X線檢查前及選擇性補充乳腺X線檢查后檢出乳腺癌情況

查體+超聲檢出乳腺癌53名（54例，1人為雙側乳腺癌），乳腺癌檢出率約為218.69/10萬;早期乳腺癌33例（61.11%），早期乳腺癌檢出率約為133.64/10萬;補充X線檢查增加檢出乳腺癌共10例，其中早期乳腺癌9例，乳腺癌檢出率約為259.18/10萬，早期乳腺癌檢出率約為170.09/10萬，占比約為65.63%。見表2。

選擇性補充乳腺X線前后乳腺癌檢出率、早期乳腺癌檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=0.849、1.082，P > 0.05）。

2.3 乳腺癌篩查活檢情況

共460名召回活檢，實際活檢121名，活檢遵從率約為26.30%，活檢率約為0.49%;確診乳腺癌64例，活檢PPV約為52.89%。見表3。

2.4 相關性分析

早期乳腺癌檢出率與活檢遵從率成呈著正相關（r = 0.996，P < 0.01）;與乳腺X線檢查率無相關性（P > 0.05）。

2.5 隨訪情況

460名召回活檢并納入隨訪，其中未診治者36名（7.83%），失訪61名（13.26%）。

3 討論

3.1 關于乳腺癌篩查模式

乳腺癌篩查可有效提高早期乳腺癌的檢出率，降低死亡率，但究竟哪種篩查模式更適合中國國情尚存爭議。國內研究認為將鉬靶用于乳腺癌篩查具有較高價值[6]，可獲得高準確率[7]。中國女性乳腺癌篩查指南也推薦將乳腺X線作為乳腺癌篩查的主要方法[8]。但中國婦女乳腺癌發病年齡較輕，乳腺腺體較西方女性致密，鉬靶檢查易遺漏病灶[9]。而乳腺超聲篩查的敏感度和準確度均優于X線[10]，患者對乳腺超聲檢查接受度較高[11]，易于在基層醫院推廣[12]，推薦乳腺超聲為我國首選篩查手段[13]。

而超聲對僅表現為微小鈣化的早期乳腺癌診斷困難，對鈣化的顯示是鉬靶的優勢[14]。有人認為在篩查中乳腺超聲和X線應用價值相近[15]，其符合率無明顯差異[16]，X線的準確率與靈敏度低于超聲，但特異性高于超聲[17]，而鉬靶與超聲聯合其靈敏度和特異度均優于單獨檢查[18-19]，可提高早期微小乳腺癌的診斷正確率[20]。但聯合檢查無疑會增加較多篩查經費，尚不適合在全國推廣。

許娟等[21]認為體檢聯合超聲補充鉬靶檢查的乳腺癌篩查模式可提高Ⅰ期乳腺癌的檢出率，與不含鉬靶的篩查比較，敏感性高，假陽性活檢率低。相較于超聲聯合鉬靶的模式而言，其衛生經濟學優勢顯而易見。該篩查模式已被作為國家農村乳腺癌篩查標準執行，我院也參照該模式進行，本研究結果顯示該模式可以獲得較高的乳腺癌檢出率、早期乳腺癌檢出率。選擇性補充乳腺X線檢查可在一定程度上提高乳腺癌尤其是早期乳腺癌的檢出率，但與選擇性補充乳腺X線檢查前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。相關性分析顯示，早期乳腺癌檢出率與乳腺X線檢查率無相關性，可見現有的補充乳腺X線檢查的指征仍需繼續優化，應更具針對性和科學性，對于年齡大、腺體密度疏松的人群補充乳腺X線檢查可能更加有利于發揮其優勢，從而以最小的經濟支出獲得最大的篩查獲益，努力做到精準篩查。

3.2 關于活檢率與乳腺癌檢出率

近年來乳腺普查已被大眾接受，但檢出可疑病變卻拒絕活檢的現象依然存在。國內有文獻報道其乳腺癌篩查活檢率僅為0.32%[22]，我院活檢率僅為0.49%，均遠低于美國1.2%[23]，可見活檢率較低仍然是制約乳腺癌篩查效果的一個重要因素。

病理學檢查是確診乳腺癌的“金標準”，如果僅篩出可疑病例，卻不進行病理證實，那么篩查的意義將大打折扣。有研究證實乳腺癌檢出率與活檢率呈正相關[21]，乳腺癌篩查不宜過分限制病理活檢[24]。

本研究結果顯示，早期乳腺癌檢出率與活檢遵從率呈顯著正相關（P < 0.01），提示提高活檢遵從率可顯著提高早期乳腺癌檢出率，且活檢PPV高達52.89%，顯示在篩查中存在活檢不足，而非過度活檢。因此，對篩出的可疑人群進行充分的宣教，提高其活檢遵從率，是未來乳腺癌篩查中的重點工作之一。

此外，在隨訪工作中遇到部分可疑人群拒絕診治，失訪率偏高，可能會對篩查的結果造成一定程度的影響。綜上所述，采用查體+超聲+選擇性補充乳腺X線的篩查模式有效可行，但現有的補充乳腺X線檢查標準需進一步優化;另外，應加強對篩出的可疑人群的隨訪及宣教，提高其活檢遵從率。

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（收稿日期：2020-03-18）