構建公立醫院與基層醫療機構分工協作機制探討

厚盾

摘 要：在當前社會中，我國醫療資源體系失衡、配置不均，公共醫療在公益和盈利見糾結，城市大醫院規模逐漸擴大，但是當前呈現出的現象，依舊是農村醫療機構缺醫少藥、基層醫院患者甚少光顧、大醫院卻一號難求。基于此，醫院的醫療服務體系應當堅持突出強基層、保基本的原則，實現上下聯動，促使醫改深入到城鄉社區中，把現有的醫療資源盤活，惠及給廣大群眾。在當前的新型醫療衛生服務體系中，基層醫療機構和公立醫院分工協作，是其中的關鍵性環節。本文主要致力于探究構建公立醫院與基層醫療機構分工協作機制的具體情況，首先指明分工協作的內涵和現狀，通過分析其中存在的問題，最終詳細的闡明構建多方共贏協作機制的具體措施，以期能夠緩解當前醫療現狀。

關鍵詞：基層醫療機構;分工協作;公立醫院

在我國的醫療衛生服務體系中，公立和基層醫療衛生機構極其重要，給人民看病以極大的安全感和便利性，他們二者發揮的作用，隨著對醫療問題重視的加深而逐漸擴大。我國當前出臺的一系列醫療政策，就是為了解決人民日益增長醫療水平需求中，看病貴、看病難等問題，逐漸提升民看病的條件，帶給人們以更多的好處。彼此間的合作，能夠降低看病費用，合理配置現有的醫療資源，構建出有安全保障、合理、快捷的醫療衛生體系。

一、醫療機構分工協作的內涵和現狀

（一）具體內涵

所謂的分工協作，就是基于管理和資源等層面的醫療衛生服務惡化幫扶指導等的協作。社區衛生服務中心、二級以上公立醫院、鄉鎮衛生院等是其中主要的參與者，主要包含經派駐醫師到基層免費培訓基層醫療技術人員、開展診療服務等，提升其服務能力和診療水平，適當給予資金、設備支持等，擔負起多發和常見病等公共衛生任務。

（二）現狀分析

我國較多的基層醫療衛生機構和大部分醫院，在當前社會中均處于比較松散的模式。 地方政府出臺相關政策，簽訂了合作協議，支持和鼓勵醫院和層醫療衛生機構的合作。但是他們缺乏長期的合作意識和目標，均以經濟利益為目的，是松散型、不穩定的合作模式，難以形成長效的制度保障和合作機制。 隨著醫改的不斷推進，近些年各地對分工協作模式作出托管、 重組、 醫療聯合體、合作、 醫療集團和院辦院管積極探索。

二、醫療機構分工協作機制面臨問題

（一）雙向轉診下轉難

是否獲得患者滿意和認可，是否真正方便患者，就是雙向轉診和社區首診能否實現的關鍵。基層衛生服務人員知識結構單一、學歷低、職稱低，制約社區居民對其衛生服務的瓶頸的有效化應用，同時是面臨“信任危機”的根源。除此之外，大多是城市弱勢群體選擇到社區醫療機構就醫，患者有逐高心理，使得社區衛生被邊緣化。而社區醫院藥物受到限制，就是住院患者未能下轉關鍵性因素，雙向轉診難出現。通過追究其原因，發現一些地區需再次支付付線費用等問題，患者上轉和下轉手續繁瑣;另外，未享受雙向轉診的好處，上轉患者候診時間長。

（二）基層和公立醫院間缺乏協作上的動力

醫務人員期望能夠分配合理報酬，政府愿取得預期公益目標，患者期望借助雙向轉診和社區首診獲得較為滿意化的服務。而利益驅動和監管約束，就是城鄉醫療縱向合作主要動機。其中利益驅動主要包含縱向合作中利益分配，以及各級政府投入力度等。針對城鄉兩級縱向合作收入，一些地區做出分配，但是其中分配機制的不合理性，將造成基層醫療機構缺乏合作動力，上級醫療機構侵占下級利益的現象出現。針對于醫療機構而言，基于當前的管理和運行機制，財源和患者間可并行發展。很多社區衛生服務中心的工作重點，主要放置在創收的層面上，將對分工協作的開展產生極大的影響。

（三）激勵約束和監督考核機制的缺乏

主要因醫院承擔公益性醫療服務，使得政府需對醫院展開補償，且會造成政策性上的虧損。然而，政府難以獲得相應的數據支持，醫院難以完成成本信息，政府在制定補償政策時呈現出盲目和主觀性等的特點。財政部門缺乏監管醫院財務及資產的手段，財政部門無法獲得醫療服務成本信息，難以科學地考評醫院的經濟運行狀況。存在的種種原因，均造成政府對基層衛生機構投向不合理、力度不足、資金落實不到位等。另外，較多地區缺乏獎懲機制，以及對其分工協作監督考核和質量控制，影響醫院領導參與分工協作積極性，造成年終考評和獎懲、分工協作工作考核結果關聯性不強的局面。

三、構建多方共贏協作機制的具體措施

（一）規范雙向轉診下轉標準

醫保和衛生行政等部門，應當共同制定能夠銜接起雙向轉診和醫療保險制度的政策，實現彼此間的相互協調性發展，拉開報銷檔次，降低起付線，在基本醫療保險支付范圍中納入基層衛生服務項目。同時要按照本院、本地的實際情況，公立醫院和地方衛生行政部門研究制定雙向轉診規范，以及診療標準、原則、流程，實現對上轉患者候診時間的合理化縮短。同時要開通患者、基層和核心醫院，以及社區等彼此間的綠色通道，提供給其以相應的預約服務，為參與查房、跟蹤轉診病人情況等提供便利，以及無縫隙、優先、便捷的服務。轉診慢性病或康復患者到就近的基層醫療機構，認可其質量可靠、預先評估等的檢查結果，指導其對患者實施后期的護理、管理等措施。實現對基層醫療衛生機構截留患者等嚴格化的控制，避免會有醫生身份轉移、單純的“門診搬家”現象的出現，對口支援社區醫療機構，避免轉變社區醫療機構為醫院創收窗口。

（二）積極推廣區域性醫療聯合體

應當致力于建立起跨部門、行業、領域等的聯動化機制，實現醫保、發改、衛生、財政等多部門合作，加強技術、資源和人員等的優勢互補，建立聯席工作會議制度，實現對分工協作服務能力的不斷化提升。通過對區域性醫療聯合體模式的建立，建立合理科學化的利益分配機制，實現對醫療機構間關系的合理化調整，發揮龍頭作用，在醫聯體管理范圍中納入轄區基層醫療機構，以上級大醫院為核心，實現各成員單位協同發展，提升醫療資源利用率，整合所有子系統的資源，形成一個利益共同體，實現有序就醫，提升基層醫療機構服務水平。除此之外，在分工協作中，還要明確基層醫療機構、城市醫院等責、權，實現對同級別醫療機構定位和服務功能等區分和界定，實現對醫聯體科學合理利益分配的建立健全。在政府層面上，基于整體的運作上，應當積極的創新投入的方式，完善其長效投入補償機制，實現對相應補助政策的落實。同時在醫聯體的方面，其合作經營關系具有有法律約束力的合同或協議，以管理和技術為紐帶，關聯起成員基層醫療機構和醫聯體核心大醫院。在業務運作上，建立統一人才評價政策和人事管理，完善法人治理結構，積極改革內部運行機制，實現政事和管辦分開，促進優質人力資源共享，以及人才的自由流動，一定程度上針對下級基層醫療機構，增加社區居民的信任感，提升基層機構的水平，促進基層醫療機構和城市醫院的合理化流動發展。

（三）引進醫療人才

我國近些年新提出的醫療層面的問題，就是建立起基層醫療衛生機構和公立醫院間的分工協作，目的是實現醫療資源合理配置，推動我國醫療建設。在近年來的發展中，很多病患會選擇到公立醫院看病，他們認為這一優勢是基層醫療衛生機構無法替代的，相信優秀的醫療人才和很好的醫療配置，只有在公立醫院中才會有。所以，積極建立起二者的結合，能夠給基層醫療衛生結構以警醒，提供可相應的發展機遇，更好的應對未來發展中存在的問題。另外，在很多層面上，基層醫療機構不如公立醫院，他們的看病設備和資源均存在一定的欠缺性。例如：政府部門應當幫助基層醫療衛生部門，把優質先進的設備引進到其中，加大投入的力度，促進彼此間分工協作機制的實現，吸引高技術的醫療人才。

（四）價格杠桿分流就診，醫療保險差別補償

在兩級機構聯動發展和合理分工的層面上，基本醫療保障補償政策占有的作用顯著。通過醫保差別補償政策，拉開大型醫院和社區衛生服務機構自付比例的差距，以及就診費用標準，引導參保人員參與其中就診，引導患者實現合理分流。經對不同級別醫療機構掛號費、檢查費、醫療服務等價格檔次的拉開，減輕大醫院接診普通病患的壓力，充分利用好基層醫療衛生資源。除此之外，有效提升整體上對醫療資源的利用率，降低城鎮居民醫療保險基金負擔，以及群眾就醫負擔，形成能夠良性循環的醫療服務體系。另外，應當進一步實現對各項配套措施的完善，把基層機構職責分擔作用充分發揮出來，及時出臺雙向轉診指證參考制度、具備可操作性的分級診療制度等文件。除此之外，通過醫療服務價格差別設置、基本醫療保障支付政策等，發揮醫療保險制度引導兩級醫療機構各自的職責，實現對資源使用效率的顯著性提升。

（五）建立健全分工協作信息化平臺

應當建立慢性病管理、居民的基本醫療、醫學檢驗等檔案信息，建立起電子健康檔案數據庫，醫療衛生數據交換平臺，構建基層醫療機構和城市醫院的績效評價監測模塊，實現社區、公共衛生等協同化的服務，構建出預警、干預、評估等縱向分工協作網絡體系，以及協同共享區域衛生信息化工作平臺。

四、結語

基層醫療機構和公立醫院專科特色結合，顯著替身整體服務能力，經“輸血”與“造血”并重，形成技術支援和人才培養機制。同時要實現“輸血”與“造血”并重，遵循資源配置原則，有機結合起義務與意愿，結合起政府引導與市場配置，保證支援醫院實現合理化的回報，在法律保障下規范運行這項制度，促進醫療資源合理配置。

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