十二指腸乳頭括約肌擴張術聯合單豬尾胰管支架對膽管小結石的療效評價

郎緒龍 鄭潔 張莉 董學剛 潘志廣 曹金恒

[摘要] 目的 探討十二指腸乳頭括約肌擴張術（Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）聯合單豬尾胰管塑料支架治療膽總管小結石（直徑<1.0 cm）效果。 方法 回顧性分析內蒙古林業總醫院2017年9月～2019年9月內鏡逆行性胰膽管造影術（Endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）治療膽總管小結石患者60例的資料，隨機分兩組，EPBD組采用EPBD聯合胰管支架置入（n=31）;EST組采用十二指腸乳頭括約肌切開術（Endoscopic sphincterotomy，EST）聯合鼻膽管引流術（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（n=29）。比較兩組取石成功率、術后并發癥的發生情況，觀察EPBD組支架脫落、內鏡取出情況。 結果 EPBD組及EST組分別30例（96.8%）、28例（96.6%）完整取石（P>0.05），ERCP術后急性胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）分別為9.7%、10.3%（P>0.05），EST組出血1例，無穿孔，EPBD組無出血、穿孔發生。EPBD組術后1 d內支架脫落1例;術后2周未脫落1例，內鏡下成功取出;其余均2周內安全脫落。 結論 EPBD組與EST組取石成功率相近，PEP無明顯升高，但術后出血率降低，是一種安全、有效的治療手段。

[關鍵詞] 十二指腸乳頭肌擴張術;胰管支架膽管內引流;膽管小結石;十二指腸乳頭肌切開術

[中圖分類號] R657.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）28-0077-03

Clinical outcomes of endoscopic papillary balloon dilatation combined with single pigtail pancreatic duct stent for common bile duct small stone

LANG Xulong? ?ZHENG Jie? ?ZHANG Li? ?DONG Xuegang? ?PAN Zhiguang? ?CAO Jinheng

Mirror Chamber， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Hulunbuir? ?022150， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Endoscopic Papillary Balloon Dilatation（EPBD） combined with single pigtail plastic pancreatic duct stent in the treatment of common bile duct small stone（diameter <1.0 m）. Methods Clinical data of 60 patients with common bile duct small stone who treated by endoscopic retrograde colangiopancreatography（ERCP） from September 2017 to September 2019 in Inner Mongolia Forestry General Hospital were retrospectively investigated.Totally 60 patients were randomly divided into two groups， EPBD group given EPBD with pancreatic duct stenting（n=31） and EST group given Endoscopic sphincterotomy（EST） with Endoscopic Nasobiliary Drainage（ENBD）（n=29）. The success rate of the operation and the incidences of postoperative complications in the two groups were compared，and the stent shedding and endoscopic removal in the EPBD group were observed. Results The 30 cases of successful stone extraction in the EPBD group（96.8%） and 28 cases in the EST group（96.6%）（P>0.05）. The incidences of post-ERCP pancreatitis（PEP） were 9.7% in the EPBD group and 10.3%（P>0.05） in the EST group. The EST group had no perforation but 1 case of gastrointestinal hemorrhage， while no bleeding or perforation occurred in the EPBD group. There was 1 case of stent shedding within 1 day after ERCP， and 1 case of stent under endoscopy removed which failed to fall off 2 weeks after surgery in the EPBD group. The rest were safely excreted outside through the digestive tract within 2 weeks. Conclusion The success rate of stone extraction in the EPBD group is similar to that in the EST group， and the postoperative bleeding rate is reduced in the EPBD group with no significant increase in PEP， which indicate EPBD is a safe and effective treatment for common bile duct stones.

[Key Words] Endoscopic papillary balloon dilatation; Pancreatic duct stent; Common bile duct small stone; Endoscopic sphincteropapillotomy

目前，膽管結石在我國發病率較高，一般認為結石直徑<1.0 cm為小結石[1]。隨著內鏡微創技術的發展，EST+ENBD為治療該病常規治療手段[2]，此方法雖然安全、有效，但EST術后乳頭肌不可逆性損傷可能會造成結石復發、反流性膽管炎、乳頭狹窄、膽囊炎、膽囊癌等，甚至還可能發生消化道出血、穿孔等并發癥。同時，ENBD將膽汁引流至體外，易造成消化不良，引起部分患者無法耐受。為此，本研究通過對EST+ENBD傳統治療和EPBD+胰管支架膽管內引流治療方式兩者比較，觀察其取石成功率以及PEP、消化道出血、穿孔等并發癥的發生率。探索這種創新的治療方式的有效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取來自內蒙古林業總醫院2017年9月～2019年9月符合膽總管小結石患者60例。隨機分兩組，EPBD組31例中，男18例，女13例;年齡46～80歲，平均52.6歲。EST組29例中，男17例，女12例，年齡42～79歲，平均48.6歲。

納入標準：（1）無絕對ERCP禁忌證;（2）無嚴重消化性潰瘍及食管胃底靜脈曲張病史患者;（3）無嚴重消化道腫瘤患者;（4）通過非侵入診斷手段（如詢問病史、CT、超聲以及MRCP等影像學檢查等）對明確診斷膽道結石為1.0 cm以下且結石3枚或以下同時是初次診斷該病的患者，簽署知情同意書，納入本研究。兩組患者術前一般狀況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 EPBD組? ERCP相關手術治療采用奧林巴斯十二指腸鏡-260、6 cm×5Fr單豬尾胰管塑料支架、鼻膽引流管、乳頭切開刀、擴張導管、造影導管、取石球囊、取石網籃等器械（以上材料均為美國COOK公司）。術前給予鎮靜藥物，肌注丁溴東莨菪堿，并給予吲哚美辛納肛。囑患者左側俯臥位，醫師將十二指腸鏡至十二指腸降段找到十二指腸乳頭后，將帶有導絲的乳頭切開刀或造影導管成功插入膽管。通過EPBD+取石+單豬尾胰管塑料支架膽管內引流的方法完成膽總管小結石的取出。術后均給予抑酸劑、生長抑素、抗生素等藥物支持對癥治療。

1.2.2 EST組? 手術器材及術前準備方法同EPBD組，醫師進十二指腸鏡并插管成功后，通過EST+取石+ENBD的方式取出膽總管小結石，術后同樣給予抑酸劑、生長抑素、抗生素等藥物支持對癥治療。

1.3 觀察指標

（1）手術是否成功取凈膽總管結石，有無消化道出血、穿孔等并發癥。（2）監測術后4 h、24 h淀粉酶（AMY），觀察PEP發生情況。本研究根據Cotton等標準[3-4]：患者行ERCP術后，血清淀粉酶持續升高并大于正常上限值3倍以上，同時伴有持續性腹痛或原有腹痛加重，而且住院時間延長，延長超過3 d，可考慮為輕度胰腺炎;需要延長4～10 d者考慮為中度;住院時間延長大于10 d，有壞死、胰腺假性囊腫等并發癥發生，需外科干預時為重度胰腺炎。（3）術后膽道胰管支架脫落時間及取出情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，兩獨立樣本均數比較采用t檢驗，采用χ2檢驗;α=0.05為檢驗水準。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

兩組患者行ERCP成功完成取石，取石成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組患者術后淀粉酶變化比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。EPBD組術后出現輕度胰腺炎2例，中度胰腺炎1例，無重癥胰腺炎的發生，PEP發生率為12.5%;EST組術后輕度胰腺炎2例，中度胰腺炎2例，無重癥胰腺炎的發生，PEP發生率為11.1%。兩組胰腺炎的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組出現消化道出血1例，給予相關止血治療后痊愈，未發生消化道穿孔，EST組無消化道出血、穿孔等并發癥，兩組患者癥狀緩解后均順利出院。

2.2 觀察EPBD組術后1 d、7 d及14 d膽道內支架脫落情況

通過X線觀察，術后1 d有1例脫落，未發生PEP;10例患者1周內脫落;12例患者術后1～2周內脫落;1例術后2周內未脫落，內鏡下成功取出。以上患者無明顯腹痛不適，未發生消化道出血、穿孔及梗阻等并發癥。

3 討論

目前，ERCP是治療膽胰疾病主要的手段，但其可能誘發消化道出血、穿孔、感染及術后胰腺炎等并發癥，發生率為1%～40%，以術后胰腺炎最為常見[5-6]，針對ERCP術后胰腺炎主要假說有2種：即胰管梗阻和損傷后胰酶激活假說[7]。考慮為術后胰腺炎由于EST術中切開刀對切開括約肌時對粘膜的熱損傷，或乳頭插管過程中，奧狄括約肌痙攣、乳頭水腫，刺激黏膜水腫刺激胰酶激活，引起胰液梗阻，誘發PEP。有學者表明術后引流通暢對ERCP術后胰腺炎具有預防作用[8-9]。引流方式主要包括ENBD、胰管支架置入術以及膽道支架置入術[10]。ERCP術后行ENBD可使膽汁引流通暢，降低胰管內的壓力，有效的預防PEP的發生[11]。但ENBD屬于外引流，可引起消化液的丟失，而且會引起患者鼻咽部不適感，甚至局部黏膜水腫、出血，增加呼吸道感染的風險，還可出現脫管、堵管的可能等情況的發生[12]。Doi等[13]報道，隨訪5～15年EST術后遠期并發癥的總體發生率介于12%～25%，考慮EST切開壺腹括約肌和膽總管末端括約肌，在一定程度上使括約肌功能減弱或喪失，抗反流屏障減退，十二指腸內容物容易逆流入膽管，造成細菌逆行感染和定植，可增加膽管結石復發的風險，同時EST易并發消化道出血、穿孔等風險。自從1983年有學者首次報道應用EPBD治療膽管結石以來[14]，該方法對十二指腸乳頭括約肌的影響，以及是否易并發術后胰腺炎，一直受到相關學者的關注。本研究應用EPBD+單豬尾胰管塑料支架膽管內引流來替代EST+ENBD，聚氨酯單豬尾胰管塑料支架，其頭端自帶側翼，穩定性較高，豬尾的環狀尾端結構既能預防逆行感染，也能緩解奧狄括約肌痙攣，支架柔軟，可安全經消化道排出體外。

本究中兩組患者取石成功率無明顯差異。既往有研究表明，EPBD技術可能對胰管壓迫導致PEP的危險性較大[15]，但本研究表明24 例實驗組在隨訪期，術后出現輕度胰腺炎2例，中度胰腺炎1例，無重癥胰腺炎的發生，36例對照組術后輕度胰腺炎3例，中度胰腺炎2例，無重癥胰腺炎的發生，兩組比較差異無統計學意義。本文結果與既往報道不相符，分析原因：EPBD導致PEP的誘發可能與球囊擴張時間有關，筆者一直主張擴張時間30 min為宜，時間太短擴張不充分，時間太長可能增加PEP的發生，同時術后保證引流通暢，術前及術后給與合理用藥會減少PEP的發生。對照組出血遲發性出血1例，實驗組未發生出血，兩組均未發生消化道穿孔。因此表明實驗組不但能保證成功取石，而且可以降低消化道出血的發生，還保留十二指腸乳頭正常形態及生理功能，可以預防EST帶來遠期并發癥可能。該研究同時解決了ENBD導致水電解質失衡、消化功能不良，還可以減輕給患者帶來的不適等。但本研究為樣本量較小的非隨機性研究，不能完全排除存在選擇性偏倚可能;且本研究中 EPBD+胰管支架膽管內引流為近幾年新開展的治療模式，對于患者的遠期情況仍處于觀察階段，需延長隨訪時間，繼續追蹤實驗組的遠期并發癥情況，將更能完整評價兩種治療模式的療效。

但是，單豬尾胰管支架膽管內引流也有一定局限性，其必須明確膽總管結石完全取凈，否則無法通過造影判斷殘留結石情況，膽汁引流量及顏色變化也無法觀察，影響判斷有無膽道遲發性出血等;同時部分膽總管較寬的患者支架脫落較快，該情況會不會引起PEP尚不能明確，有待進一步研究;少數患者支架不能自行脫落，仍需內鏡下拔除，通過腹部平片或透視檢查即可知支架是否脫落。

綜上所述，雖然目前對于膽管內1.0 cm以下的小結石，EPBD+胰管支架膽管內引流能保留膽管括約肌功能，減少消化道出血的發生，同時還可保證膽汁不會流失，且安全、有效，故 EPBD 聯合胰管支架膽管內引流術可作為膽管小結石的內鏡治療的新選擇。

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（收稿日期：2020-02-06）