1例晚期原發性心臟惡性腫瘤接受蒽環類藥物化療的心臟毒性觀察與護理

王莉

【摘 要】報告1例晚期原發性心臟惡性腫瘤接受蒽環類藥物化療致嚴重心臟毒性的觀察與護理。護理要點：心臟原發惡性腫瘤及其罕見，而蒽環類藥物心臟毒性是最常見和最嚴重的抗癌治療相關性心血管毒性，嚴重者可發生心力衰竭，化療前心功能的準確評估、心臟功能定期監測，細致的用藥護理，通過科學合理的護理可預防和減輕化療藥物所產生的心臟毒性。

【關鍵詞】原發性心臟惡性腫瘤;蒽環類藥物;化療;心臟毒性;護理

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2020）12--01

原發性心臟腫瘤臨床上及其罕見，相關研究報道心臟腫瘤的尸檢檢出率僅為0.001%-0.03%[1]，而惡性心臟腫瘤約占心臟腫瘤的1/4左右，最常見的病理類型是血管肉瘤[2]，心臟原發惡性腫瘤臨床表現無特異性，容易誤診，且明確診斷時多數已是晚期。

隨著治療手段不斷更新，惡性腫瘤患者生存期不斷延長，藥物暴露劑量增加，化療所致心臟毒性也容易鮮現。2018年4月，我科收治1例原發性心臟血管肉瘤患者，手術后出現復發轉移，接受蒽環類藥物化療期間出現明顯心臟毒性臨床表現，經過積極處理，康復出院。該案例臨床上較為罕見，相關心臟毒性方面的護理文獻也較少，現將護理經過報告如下。

1 病例簡介

患者，男，60歲，因“胸痛、胸悶8月余，心臟腫瘤術后5月余”入院，于2018年4月12日擬“心臟血管肉瘤術后、肝臟占位”收住入院。2017年11月患者在浙一醫院行心臟腫瘤切除術，術中病理提示：（心臟）梭行細胞軟組織肉瘤，結合免疫組化符合血管肉瘤，術后心電圖提示：心房撲動，心室率96bpm，長期服用氫氯噻嗪、螺內酯、拜阿司匹林、倍他樂克預防心力衰竭治療。入院體溫：36.9℃，血壓：100/61mmHg，脈搏70次/分，呼吸17次/分，血氧飽和度98%，疼痛評分0分，ADL二級，實驗室檢驗提示：白細胞：5.6×109/L，心臟多普勒超聲提示：心包腫瘤術后，二尖瓣、三尖瓣少量反流。患者于2018年4月13日接受多柔比星脂質體注射60mg化療，予心電監護，特別護理，心電監護提示：血壓92-118/52-66 mmHg，心率：73-86次/分，心律齊。化療期間患者未訴胸悶、氣急、頭暈不適。化療后第2天，患者出現頭暈，血壓87/53 mmHg，心率60次/分，化療后第4天血壓89/54 mmHg，心率71次/分，化療后第5天，血壓出現低值79/48 mmHg，心率87次/分，呼吸22次/分，伴有頭暈，胸悶，心悸，無氣急，心電監護提示：心房撲動，實驗室檢驗提示：肌鈣蛋白T：0.017ng/ml，Pro-BNP：3119pg/mL，白細胞：14.0×109/L，中性粒細胞百分比77.2%，血鉀：3.23mmol/L。心超提示：左室收縮功能減弱，予記錄24小時出入量，監測CVP，控制輸液速度（30-40滴/分）。患者乏力明顯，咳黃痰，ADL三級，予強心、利尿、抗感染、限鹽等治療和護理后，4月19日（化療后第6天）心超提示：LVET50%-60%.4月21日（化療后第8天）患者能自行洗漱，血壓基線：90/60mmHg，心率66次/分，心電監護提示：陣發心房撲動;4月24日肌鈣蛋白T：0.010ng/ml，康復出院。

2 護理

2.1 用藥護理

蒽環類藥物的心臟毒性發病呈劑量依賴性，即累積用藥劑量越高，其心臟毒性的發生風險也越大。有文獻報道[3]：200/m2阿霉素即可發生左心室舒張功能障礙，累積劑量400/m2心臟損傷的發生率為3%-5%，700mg/m2的心臟損傷發生率高達18%-48%。由此可見，患者接受蒽環類藥物化療，累積劑量越高，心臟損傷風險越高。本案例中，患者本身為原發性的心臟惡性腫瘤，手術造成心臟機械結構及功能的器質性改變，繼而接受蒽環類藥物化療，心臟損傷的風險明顯高于罹患其他惡性腫瘤患者，且心臟原發腫瘤發病率極低，幾乎沒有相關臨床經驗可借鑒。蒽環類藥物所致心臟毒性的主要臨床表現為胸悶、心悸、呼吸困難、心電圖異常，LVEF下降及心肌酶譜的改變，嚴重可導致致命性的心力衰竭。患者接受蒽環類藥物前應注意觀察患者的脈搏變化，如節律、強弱、速率，使用時應心電監護，嚴密觀察生命體征以及監測心律失常發生，一旦出現心律失常應停用蒽環類藥物并向醫生匯報病情。本案例中患者化療期間生命體征平穩，未見心律失常，化療后第5天（4月18日）出現肺部感染，咳黃色痰，痰液細菌培養及藥敏提示：流感嗜血桿菌，藥敏頭孢呋辛鈉s2，遂給予頭孢呋辛0.25mg Bid抗感染，沐舒坦化痰對癥治療。

2.2 患者居家自我監測

蒽環類藥物根據心臟毒性出現的時間不同可以分為：急性、慢性及遲發性3種類型，急性心臟毒性多在輸液時或給藥數小時內發生，急性心臟毒性能得到最有效的處理。慢性心臟毒性常在1年內發生，主要表現為左心室功能受損，臨床上最常見，但癥狀不明顯，與劑量累積相關，心肌損傷不可逆，因此患者出院后自我照護就顯得異常重要。出院時要告知患者：1、定期監測心臟功能，如有以下情況需要立即就醫：心悸、胸悶、氣急、呼吸困難2、每天監測血壓、脈搏，包括節律、速率和強弱。

3 小結

蒽環類藥物的抗瘤譜廣，抗瘤作用強，療效確切，被廣泛應用于治療血液系統惡性腫瘤和實體腫瘤，是腫瘤化療中的基石性藥物，而心臟毒性是蒽環類藥物的劑量限制性毒性，也是最嚴重的毒副反應。早期監測和積極預防蒽環類藥物引起的心臟毒性顯得尤為重要。針對原發性惡性心臟肉瘤行蒽環類化療藥物的報告較少見，兩者存在一定的矛盾性。蒽環類的主要不反應為心臟毒性，而心臟惡性腫瘤會增加心臟毒性發生的風險，甚至發生心力衰竭，在心衰的治療上要控制液體，導致因輸液使容量負荷過重。因此對使用蒽環類藥物之前因充分評估患者的心功能及心臟毒性的危險因素，尤其是首次輸注及輸注多次后的患者，應在用藥前嚴密觀察患者的生命體征，尤其是血壓及脈搏（節律、強弱、速率）。使用過程中，進行心電監護，一旦發生心律失常的情況，及時停藥并匯報醫生。做到早發現，早處理。

參考文獻：

楊漪，翁艷，李向利， 等.原發性心臟腫瘤34例的臨床病理分析[J].首都醫科大學學報，2016，37（5）：651-656.

李雪蓮，韓波，戴炳光， 等.原發性心臟血管肉瘤誤診一例[J].中華實驗外科雜志，2015，32（4）：928-929.

齊宇新，劉姣，何穎娜，任艷青.乳腺癌術后蒽環類化療藥物致心臟損害的早期監測分析[J].中國藥房，2017，28（17）：2356-2359.