早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸及介入栓塞治療前循環(huán)腦動脈瘤破裂出血效果比較

錢中琪，丁緒元，楊少峰，劉大軍

泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇泰州 225500

腦動脈瘤是神經(jīng)外科常見疾病， 指腦動脈內(nèi)腔局限性異常擴大造成動脈壁瘤狀突出，受到組織擠壓、顱內(nèi)壓增高等因素影響，前循環(huán)動脈瘤(ACA)是指位于大腦動脈環(huán)前半部的動脈瘤。 ACA 一旦破裂患者會因出血表現(xiàn)出劇烈頭痛、嘔吐、體溫升高、頸強直及克氏征陽性表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷[1]。對于ACA，目前處理方法主要為開顱夾閉和介入栓塞， 隨著顯微技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用受到關(guān)注， 顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療ACA 獲得了一致認(rèn)可[2]。 而血管內(nèi)介入治療，因其創(chuàng)傷性小，安全性高也越來越受到重視，該研究以2015年1 月—2019 年10 月收治的58 例ACA 病例為研究對象， 比較開顱瘤頸夾閉和介入栓塞在治療ACA 中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便篩選該院收治的58 例ACA 病例，根據(jù)治療方法不同分組，A 組30 例中男女各有16、14 例，年齡45~78歲，平均(61.50±6.58)歲。 B 組28 例中男女各有15、13例，年齡48~75 歲，平均(60.23±6.05)歲。 研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

A 組實施顯微手術(shù)夾閉瘤頸， 實施氣管插管全麻，根據(jù)CTA 確定瘤體位置， 采用翼點入路開顱， 去除骨瓣、磨除蝶骨嵴直至顯露顱底。 懸吊好硬腦膜，馬蹄形剪開，翻向顱底，打開外側(cè)裂池后釋放腦脊液，促使顱壓降低，借助顯微鏡分開顳葉和額葉，沿頸內(nèi)動脈尋找瘤體，分離暴露瘤體頸部，選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸。 觀察載瘤動脈是否通暢， 清除視野內(nèi)可見的凝血塊，以罌粟堿沖洗術(shù)區(qū)，置管引流，視腦腫脹情況決定是否復(fù)位骨瓣，縫合切口。 術(shù)后予以抗炎、抗痙攣、降顱壓、止血、止痛等綜合治療。

B 組實施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，實施靜脈復(fù)合全身麻醉，以Selldinger 法經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，置入6F 鞘，5F單彎導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入瘤腔， 確定置入位置滿意后，退出導(dǎo)絲，根據(jù)瘤體直徑、大小、形態(tài)選擇合適的彈簧圈填塞，如瘤頸較寬，可使用支架輔助，直至動脈瘤致密填塞，造影檢查載瘤動脈是否通暢，并確定彈簧圈位置是否正確；如果有腦血管痙攣情況的，術(shù)中可注入罌粟堿沖洗，術(shù)畢擴充血容量、肝素抗凝并靜脈泵入尼莫地平。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)格拉斯哥結(jié)局評分(GOS)對兩組治療結(jié)局進(jìn)行評價，好：GOS 評分4~5 分，有輕度缺陷或殘疾，但整體恢復(fù)好；良：GOS 評分2~3 分，重度殘疾或植物生存狀態(tài)但意識清醒；差：患者死亡。良好率=(好+良)例數(shù)/該組例數(shù)×100.00%。 記錄并對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后2 個月患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量變化情況采用神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力評分(ADL)評價。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)局

A 組患者GOS 良好率96.67%高于B 組78.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)局對比[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

A 組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于B 組32.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 術(shù)前術(shù)后NIHSS、ADL 評分情況

術(shù)前，兩組NIHSS、ADL 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 個月，兩組NIHSS、ADL 評分較術(shù)前均有顯著改善，A 組術(shù)后2 個月各項評分均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS、ADL 評分情況對比[()，分]

表3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS、ADL 評分情況對比[()，分]

組別NIHSS術(shù)前 術(shù)后2 個月ADL術(shù)前 術(shù)后2 個月A 組(n=29)B 組(n=22)t 值P 值29.34±5.32 28.61±5.72 0.470 0.640 14.15±4.23 20.34±5.56 4.519＜0.001 40.33±5.71 40.19±4.88 0.092 0.927 68.24±6.52 57.45±5.82 6.126＜0.001

3 討論

動脈瘤體尚未破裂出血時， 一般不會引起嚴(yán)重并發(fā)癥，而一旦因情緒激動、劇烈活動等誘因?qū)е铝鲶w破裂出血后，若不及時處理將危及患者生命。 對于身體條件允許、明確病情的ACA 病例首選手術(shù)治療，隨著顯微技術(shù)發(fā)展， 在顯微鏡下對ACA 進(jìn)行瘤頸夾閉已被臨床廣泛應(yīng)用， 該術(shù)式優(yōu)勢在于借助顯微鏡直視下能夠很好地對瘤頸瘤體進(jìn)行處理，止血效果好，還能很好地清除淤血，預(yù)后效果好[4]。 同時術(shù)中打開外側(cè)裂池、終板池，釋放腦脊液，有助于降低顱內(nèi)壓及術(shù)后腦積水發(fā)生率。 但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，對患者影響大，術(shù)后康復(fù)時間長[5]。 介入栓塞已經(jīng)成為臨床上治療動脈瘤不可缺少的一種方法，而對于腦動脈瘤破裂出血，特別是伴有顱內(nèi)血腫及腦積水的患者， 行介入栓塞治療雖可取得一定的效果，但破裂出血的情況比較危險，介入治療的風(fēng)險更大[6]。

該次研究中，A 組患者GOS 良好率96.67%高于B組78.57%， 這說明早期進(jìn)行顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療比實施血管內(nèi)介入栓塞治療效果更好。 這可能是因為，開顱手術(shù)盡早清除血腫可減輕占位性效應(yīng)， 從而避免血腫對腦實質(zhì)的損害；而介入栓塞治療盡管創(chuàng)傷小、對患者影響小，但操作嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜，對操作者要求高，一旦有任何差池都可能影響栓塞效果；同時，如果瘤體已經(jīng)破裂出血，盡管栓塞能夠有效止血，但不能很好地清除溢出的血液，從而影響治療效果[7]。 另外，從并發(fā)癥上來看，A 組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于B 組32.14%（P＜0.05），這也說明，開顱夾閉瘤頸手術(shù)對減少術(shù)后多種并發(fā)癥有更好的效果。 因為開顱術(shù)借助顯微鏡下及時清除了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血， 減少了因積血長時間得不到處理引起的腦血管痙攣、腦積水等情況，及時釋放腦脊液，盡早減輕顱內(nèi)高壓狀況，及時止血，并在術(shù)后及時應(yīng)用止血、抗炎、抗痙攣等治療，由此預(yù)防術(shù)后再出血、感染等并發(fā)癥。 另外，研究結(jié)果顯示手術(shù)前，A、B 兩組NIHSS 評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪2 個月，A 組NIHSS、ADL 評分分別為(14.15±4.23)分、(68.24±6.52)分優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；B 組NIHSS、ADL評分分別為(20.34±5.56)分、(57.45±5.82)分優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后A 優(yōu)于B（P＜0.05）。 這是因為，早期顯微開顱夾閉手術(shù)清除血腫， 減輕了對腦組織和神經(jīng)功能的損傷，患者術(shù)后神經(jīng)功能和生活質(zhì)量更好；而血管介入栓塞方式盡管短期內(nèi)對患者的影響更小， 但由于血流對動脈瘤壁和彈簧圈的沖擊以及瘤腔內(nèi)血栓的溶解，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)， 再加上術(shù)中無法徹底對積血情況進(jìn)行清理，因而遠(yuǎn)期致殘率高，有時不能達(dá)到預(yù)期效果。 朱軍武等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者GOS 良好率95.65%高于對照組84.78%（P＜0.05）； 研究組并發(fā)癥發(fā)生率8.70%低于對照組組26.09%（P＜0.05）。 術(shù)前兩組存活者NIHSS、ADL 評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪2 個月，研究組NIHSS、ADL 評分(15.18±4.03)分、(66.15±5.82) 分優(yōu)于術(shù)前； 對照組NIHSS、ADL 評分(21.25±5.06)分、(55.86±6.13)分優(yōu)于術(shù)前；研究組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），與該研究結(jié)果基本一致。

綜上所述， 顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療前循環(huán)動脈瘤能清晰暴露手術(shù)野、直視下操作，相較于血管內(nèi)介入栓塞來說預(yù)后更好，更能減少多種術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。 但對于高齡或全身情況較差，不能耐受以及不愿接受開顱手術(shù)的患者， 血管內(nèi)介入治療可作為開顱手術(shù)的有效補充。