快速康復外科在膀胱全切腸代膀胱術的運用

吳淑齡，盧家香，黃少青，王舒歡

海南醫學院第二附屬醫院泌尿外科，海南海口 570000

快速康復外科理念最早由丹麥醫生Kehlet 提出，是指在患者圍手術期采用各種積極措施減少其應激反應及術后并發癥的發生，從而提高患者的康復水平[1]。 目前該理念已被用于各種外科手術治療中，且取得了明確效果。 膀胱癌是臨床常見的泌尿系統惡性腫瘤，具有極高的致死率，威脅患者的生命健康。 膀胱全切腸代膀胱術是治療膀胱癌的首選方式之一，但是常規手術中術前準備時間長、手術過程繁瑣、術中對其他器官傷害性大、術后護理措施不足等問題均對最終治療效果造成了干擾，影響患者預后[2]。 有研究表明[3]，常規膀胱全切腸代膀胱術后患者并發癥發生率可達30%， 病死率達到3%。 為此，該文方便選取該院2017 年9—11 月收治的48 例膀胱癌患者進行對比分析，探究快速康復外科在膀胱全切腸代膀胱術中的運用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方便選取該院收治的48 例行膀胱全切腸代膀胱術患者， 將其隨機均分為兩組。 觀察組男女比例18∶6；年齡42～71 歲，平均（55.78±3.65）歲。 對照組男女比例20∶4；年齡43～72 歲，平均（56.12±3.77）歲。 兩組患者均經臨床確診為膀胱癌， 需行膀胱全切腸代膀胱術治療， 且兩組一般資料比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。研究已上報醫院倫理委員會并獲得其批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準： ①患者及家屬對研究知情且簽署同意書。 ②患者癌癥分期≤Ⅱ級，無遠處轉移。 ③患者BMI 19～25 kg/m2，營養狀態良好。 排除標準：①患者精神異常無法配合治療。②存在手術禁忌證。③合并其他重要器官嚴重功能障礙。

1.3 方法

對照組常規護理方案： 包括術后阿片類藥物鎮痛、圍手術期大量補液、術后不干涉患者活動時間、待患者排氣后予其進食等。 觀察組給予快速康復護理，具體措施包括：①術前宣教：手術治療本身就是應激源的一種，因此術前要對患者進行疾病相關知識、 手術基本內容、術后注意事項的健康宣教，并向患者講解快速康復方案的優點，緩解其心理壓力，增加患者配合度。 ②鎮痛護理：減少阿片類鎮痛藥物的使用，采用轉移注意力的方式減輕患者疼痛，患者疼痛耐受低則給予其肌內注射酮咯酸或鎮痛泵止痛。 ③進食護理：鼓勵患者盡早恢復飲食， 術后當天要求患者嚼口香糖促進胃腸道功能的恢復，術后第2～4 天給予患者無渣流質飲食-流質飲食-固體飲食，直至過渡到正常飲食。④預防血栓：給予患者低分子肝素抑制血栓形成，術后為患者進行肢體氣壓護理或使用彈力襪預防血栓栓塞。 ⑤補液護理：減少液體入量，術后以1 500 mL/d 為宜，補液種類以糖鹽水為主。⑥活動指導：鼓勵患者盡早下床活動，術后當天協助患者進行床上運動，如起坐、屈膝；術后2～4 d 指導患者以繞床運動-走廊散步-下樓活動的方式循序運動。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者臨床護理指標 （包括首次排氣、排便、進食時間、住院時間、住院費用），患者滿意度。 患者滿意度采用自制量表調查評估，將護理耐心度、護理指導作為指標進行評估。 包括滿意、比較滿意、不滿意3個方面， 滿意度=（滿意+比較滿意） 例數/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

經SPSS 20.0 統計學軟件分析數據， 計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率（%）表示， 組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標、住院費用

觀察組臨床護理指標均優于對照組， 住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床指標、住院費用比較（）

表1 兩組患者臨床指標、住院費用比較（）

項目觀察組（n=24）對照組（n=24）t 值 P 值首次排氣時間（d）首次排便時間（d）進食時間（h）住院時間（d）住院費用（萬元）2.97±0.52 3.16±0.71 51.37±3.42 9.87±1.23 4.20±0.32 3.68±0.75 4.02±0.84 68.79±4.15 12.29±1.65 4.71±0.45 3.811 3.831 15.869 5.761 4.525＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 整體滿意度

觀察組滿意15 例，比較滿意8 例，不滿意1 例，總滿意度95.83%，明顯高于對照組66.67%（16/24），差異有統計學意義（χ2=4.923，P＜0.05）。

3 討論

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，其發病率位居我國泌尿系腫瘤首位， 嚴重威脅患者的生命健康。 膀胱全切腸代膀胱術是治療膀胱癌的首選方案，但是手術具有范圍廣、涉及器官多、操作復雜、術前準備繁瑣的特點，均易影響最終治療效果[4]。 另外，膀胱全切腸代膀胱術術后并發癥多， 導致患者病死率及再入院率增加，不利于其預后。 快速康復護理是一種新型護理理念， 其主要目的是通過各種方式減少手術患者的應激反應與術后并發癥的發生來實現其康復水平的提高[5]。 自從該理念提出以來，已在眾多外科手術中得到了應用及驗證，如肝膽、心胸外科及直結腸手術等，患者的康復水平均明顯提高。

快速康復護理強調對手術應激反應及并發癥的改善作用[6-7]。 在膀胱全切腸代膀胱術中，常規腸道準備操作繁瑣、時間過長，不但無法有效改善術后腸瘺及感染的發生，還會延緩腸道功能的恢復，同時長期禁食、機械灌腸會增加患者的心理負擔，破壞其腸道正常菌群，且機械灌腸本身就是一項應激源， 易造成患者治療依從性下降[8]。 在腸內營養方面，快速康復護理采用胃造瘺術代替經鼻留置胃管， 可改善長期留置胃管造成的胃腸道功能障礙、感染等并發癥[9]。 另外，手術方案的優化可保護患者血管及神經，降低手術風險；抗反流雙J管的放置可抑制術后尿路反流的發生， 防止患者尿路感染并保護其腎功能。 術后護理方面，控制補液量可緩解腸黏膜水腫，促進患者胃腸道功能的恢復，降低對患者靜脈的刺激，還能夠減少治療費用。 早期進食可以對腸道進行刺激，提高其蠕動能力，緩解術后腹脹，改善患者的營養狀態， 促進其機體免疫力及預后水平的提高[10]。 阿片類鎮痛藥物的使用可抑制患者腸道運動，導致其腸道麻痹性梗阻的發生， 快速康復外科使用酮咯酸代替鎮痛， 在促進腸道平滑肌活動能力的同時還具有消炎的作用，可抑制患者炎癥反應的發生。 術后早期運動可提高患者的肌肉能力，促進血液循環，改善患者心肺功能，減少其墜積性肺炎、靜脈血栓、壓瘡等并發癥的發生。

該次研究中， 觀察組術后首次排氣時間為（2.97±0.52）d、排便時間為（3.16±0.71）d、進食時間為（51.37±3.42）h，對照組則分別為（3.68±0.75）d、（4.02±0.84）d、（68.79±4.15）h，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 萬衛紅等[11]選取60 例腹腔鏡膀胱全切術患者進行不同方式的圍手術期護理， 結果顯示快速康復外科組首次排氣時間（45.43±14.30）h、排便時間（75.21±4.22）h、進食時間（6.33±2.60）h 均明顯短于對照組，其結果與該次研究相似，提示快速康復外科能夠提高手術安全性，降低手術風險， 促進患者腸道功能的恢復。 患者整體滿意度（95.83%）明顯高于對照組（66.67%）（P＜0.05）。錢萍等[12]對60 例行膀胱全切回腸代膀胱術患者進行回顧性分析發現， 基于快速外科康復理念護理的患者其術后并發癥發生率為（36.67%）、患者滿意度為（95.50%），均明顯優于常規護理患者，其結果與該次研究相似，提示快速康復外科可以提高患者預后水平及生活質量， 同時促進醫護患關系和諧。

綜上所述， 快速康復外科能夠明顯提升膀胱全切腸代膀胱術患者的臨床治療效果，縮短患者住院時間，減輕患者生理、心理負擔以及經濟壓力，有利于提高患者術后應激創傷的恢復能力。