中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與接受EGFR-TKIs 治療的非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后關(guān)系的Meta 分析

萬廣財(cái), 孫洪帥, 朱 華, 于秀艷

（吉林省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林 長春 130012）

肺癌是全球癌癥患者死亡主要的原因之一［1］。非 小 細(xì) 胞 肺 癌 （non-small cell lung cancer，NSCLC） 占肺癌的85%［2-3］。大多數(shù)NSCLC 發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期， 且預(yù)后差。 表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor， EGFR） 基因突變是腫瘤形成的關(guān)鍵驅(qū)動基因， 在亞裔人群的NSCLC 患者中， EGFR 基因突變率為30%～50%［4］，最常見的突變類型為21 外顯子的點(diǎn)突變（L858R） 和19 外 顯 子 的 缺 失 突 變（exon 19 deletions，19del）［5］。靶 向 藥 物—表 皮 生 長 因 子 受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors， EGFR-TKIs）明顯改善了EGFR 突變陽性NSCLC 患者的臨床獲益，使NSCLC 患者獲得60% 客觀緩解率和10 個(gè)月中位無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）［6］。EGFR-TKIs 已成為EGFR 突變陽性的晚期NSCLC 患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。 雖然NSCLC 的靶向治療藥物不斷出現(xiàn)且較化療獲益明顯，但患者的5年生存率仍不理想。因此為采用EGFRTKIs治療的NSCLC患者尋找一種客觀、高效和便捷的預(yù)后標(biāo)志物，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

研究［7-9］表明：炎癥因子在實(shí)體惡性腫瘤中具有重要的預(yù)后價(jià)值。通過炎癥因子預(yù)測惡性腫瘤的預(yù)后已成為全球的研究熱點(diǎn)。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio， NLR） 可反映全身炎癥水平，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有關(guān)聯(lián)［7］。國 內(nèi) 外 研 究［8-10］顯 示：NLR 與 胰 腺 癌、宮頸癌和結(jié)腸癌患者的預(yù)后有關(guān)聯(lián)。多位學(xué)者［11-13］報(bào)道了NLR 對接受EGFR-TKIs 治療NSCLC 患者預(yù)后的影響， 但結(jié)論存在爭議， 目前尚無相關(guān)Meta 分析對此進(jìn)行報(bào)道。本研究通過Meta 分析對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，探討NLR 對接受EGFRTKIs 治療的NSCLC 患者的預(yù)后作用，為臨床醫(yī)生判斷患者預(yù)后提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

在PubMed、 Cochrane Library、 EMBASE、Web of Science 和中國知網(wǎng)（CNKI） 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略。檢索時(shí)限為建庫至2020 年6 月。中文檢索詞：中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率和非小細(xì)胞肺癌；英文檢索詞：NSCLC、 non-small cell lung cancernon-small cell lung carcinoma、 non-small cell lung tumor NLR neutrophil-lymphocyte ratio、 neutrophil to lymphocyte ratio、 neutrophil lymphocyte ratio、neutrophil-to-lymphocyte ratio 和 hematologic markers）。手工檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過病理診斷和基因檢測確診的EGFR 基因突變的NSCLC； ②在接受EGFRTKIs 治療前測定NLR； ③研究應(yīng)評估NLR 與NSCLC 患者預(yù)后之間的關(guān)系。④文獻(xiàn)中報(bào)道PFS或 總 生 存 期（overall survival， OS） 的 風(fēng) 險(xiǎn) 比（hazard ratio， HR） 和 95% 置 信 區(qū) 間（95%confidence interval，95% CI）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)中未明確EGFR 突變基因的檢測； ②在接受EGFR-TKIs 治 療 后 測 定NLR ；③研究質(zhì)量過低的文獻(xiàn)；④病例報(bào)道、會議摘要和重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估

選擇統(tǒng)一的提取標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，收集的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、種族、國家、研究類型、持續(xù)時(shí)間、樣本量、年齡和NLR cutoff 值。如意見出現(xiàn)分歧，應(yīng)與第3 位研究員共同商議后決定。根據(jù)LIN 等［14］的研究，選擇3.5 作為NLR cutoff 值。納入研究的質(zhì)量采用紐卡斯?fàn)栦滋A量表（Newcastle-Ottawa Scale， NOS）進(jìn)行評估。該量表從3 個(gè)維度（可比性、選擇和暴露） 9 個(gè)方向評估每項(xiàng)研究的質(zhì)量。 NOS 評分≥7 分的研究定義為高質(zhì)量研究。 采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用合并的HR 值和95%CI 評估NLR 在EGFRTKIs 治療NSCLC 患者中的預(yù)后價(jià)值， 采用Cochrane Q 檢驗(yàn)及I2值評估研究間的異質(zhì)性，若研究間異質(zhì)性低（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型合并總效應(yīng)量； 若異質(zhì)性高（P≤0.05 ，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，采用敏感性分析評估結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Begg’s 檢驗(yàn)評估納入研究的發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選過程和質(zhì)量評價(jià)

依據(jù)檢索詞篩選出1 356 篇文獻(xiàn)。排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)702 篇； 通過閱讀標(biāo)題和摘要， 排除582 篇無關(guān)性研究（病例報(bào)道、 摘要、 社論和綜述）；通過閱讀全文排除64 篇文獻(xiàn)：①不能提取與預(yù)后有關(guān)的數(shù)據(jù)（n=49）； ②在EGFR-TKIs 治療后測定NLR （n=11）； ③NLR 聯(lián)合其他標(biāo)志物構(gòu)成預(yù) 后 模 型（n=4）。 最 終8 篇 文 獻(xiàn)［8-15］共 計(jì)1 451 例EGFR 基因突變的NSCLC 患者納入本Meta 分析，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。 本研究納入的8 篇 文 獻(xiàn)［11-18］全 部 為 英 文 文 獻(xiàn)， 其 中6 篇 文獻(xiàn)［11-14，16，18］的研究對象為亞裔人群 （中國［12，14］、韓 國［13］、 日 本［11，18］和 越 南［16］）， 2 篇 文 獻(xiàn)［15，17］的研究對象為非亞裔人群（西班牙［15］和意大利［17］），發(fā)表年限為2014—2020 年，持續(xù)時(shí)間為2005—2018 年，納入研究的基本特征見表1。納入的8 篇文獻(xiàn)NOS 評分均≥7 分， 全部為高質(zhì)量研究，納入文獻(xiàn)的NOS 的質(zhì)量評估見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 Meta分析

2.2.1 結(jié)局指標(biāo) 通過納入8篇研究［11-18］共計(jì)1 451 例接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者，探討NLR與PFS 間的關(guān)聯(lián)性。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明：納入研究間存在異質(zhì)性（I2=82.7%，P=0.000）， 采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量的結(jié)果顯示：高NLR組患者的PFS （HR=1.75，95%CI：1.24～2.48，Z=3.17，P=0.002） 明 顯 低 于 低NLR 組。

2.2.2 亞組分析 通過對納入研究［11-18］的種族進(jìn)行見圖3A。

通過納入6 篇研究［11-12，14-15，17-18］共計(jì)1 089 例接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者，探討NLR 與OS 間的關(guān)聯(lián)性。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明：納入研究間存在異質(zhì)性（I2=79.4%，P=0.000）， 采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量的結(jié)果顯示：高NLR 組患者的OS （HR=1.87，95%CI：1.21～2.88，Z=2.84，P=0.005） 明顯低于低NLR 組。見圖3B。亞組分析結(jié)果顯示：高NLR 組患者的PFS 在亞裔人 群 （HR=1.70， 95%CI： 1.14～2.53，Z=2.62，P=0.009）、 非 亞 裔 人 群 （HR=2.00，95%CI： 1.27～3.15，Z=3.00，P=0.003） 和NLR cutoff 值≥3.5 人 群（HR=2.21， 95%CI：1.54～3.17，Z=4.29，P＜0.001） 中明顯低于低NLR 組，而在NLR cutoff 值＜3.5 的人群中，NLR與 NSCLC 患 者 的 PFS 無 關(guān) 聯(lián) （HR=1.42，95%CI： 0.96～2.21，Z=1.77，P=0.077）。見圖4。

表1 納入研究的NSCLC 患者基本特征Tab.1 Basic characteristics of NSCLC patients included in this study

圖2 納入研究的紐卡斯?fàn)栦滋A量表質(zhì)量評估圖Fig.2 Quality assessment chart of Newcastle-Ottawa scale of included studies

2.2.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚 敏感性分析結(jié)果顯示：每次移除1 篇研究，剩余研究的合并HR 值均在95% CI 之中（圖5），提示納入的8 篇研究結(jié)果穩(wěn)定可信。Begg’s 檢驗(yàn)結(jié)果顯示：納入的研究存在發(fā)表偏倚（Z=0.62，P=0.002）。

3 討 論

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代， EGFR-TKIs 明顯提高了EGFR 突變陽性NSCLC 患者的生存質(zhì)量。EGFRTKIs 可競爭性結(jié)合細(xì)胞中的酪氨酸激酶，抑制酪氨酸激酶磷酸化，阻斷腫瘤細(xì)胞的下游傳導(dǎo)通路，抑制腫瘤細(xì)胞的分化和增殖［19］。近年來，越來越多的研究關(guān)注炎癥因子與實(shí)體腫瘤的關(guān)系，揭示了全身炎癥反應(yīng)與腫瘤微環(huán)境的改變影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移［20-21］。NLR 目前研究比較多，惡性腫瘤進(jìn)展過程中常伴隨NLR 升高，其可能的機(jī)制是惡性腫瘤在增殖、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移過程中釋放的細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α 和異位白細(xì)胞介素8） 可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的增加［22-24］；中性粒細(xì)胞還可以抑制免疫細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞和淋巴細(xì)胞） 對腫瘤細(xì)胞的毒性作用，抵消免疫細(xì)胞在抗腫瘤 過 程 中 的 免 疫 反 應(yīng)［25］。 淋 巴 細(xì) 胞（CD4+與CD8+T 淋巴細(xì)胞） 主要通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和抑制細(xì)胞增殖，從而在抗腫瘤過程中發(fā)揮重要作用［26-27］。中性粒細(xì)胞表達(dá)增多常伴隨淋巴細(xì)胞表達(dá)減少，導(dǎo)致NLR 升高［28］。

圖3 NLR 與接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者PFS(A)和OS(B)關(guān)系的Meta 分析森林圖Fig.3 Forest plot of Meta -analysis on association between NLR and PFS(A) and OS(B) of NSCLC patients after treated with EGFR-TKIs

圖4 NLR 與接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者PFS 關(guān)系的亞組分析森林圖Fig.4 Forest plot of association between NLR and PFS of NSCLC patients after treated with EGFR -TKIs by subgroup analysis

研究［8-9］顯示：NLR 對胰腺癌和宮頸癌的預(yù)后判斷有重要價(jià)值。有研究［29］顯示：高NLR 在接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者中有相似的預(yù)后價(jià)值。本研究共納入8 篇文獻(xiàn)，分析共計(jì)1 451 例接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者的臨床資料結(jié)果顯示： 高NLR 與接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患 者 低PFS 和OS 有 明 顯 關(guān) 聯(lián)， 與ONO 等［11］、LIN 等［14］和MERIGGI 等［17］研究結(jié)果一致。本研究中I2和P值顯示納入的研究存在異質(zhì)性，故通過亞組分析探討異質(zhì)性的來源，結(jié)果顯示： 在亞裔人群、 非亞裔人群和NLR cutoff 值≥3.5 人群中，較高的NLR 與接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者低PFS 有明顯關(guān)聯(lián)； 而在NLR cutoff 值＜3.5 的人群中， NLR 與NSCLC 患者的PFS 無關(guān)聯(lián)，因此NLR cutoff 值選取不同，有可能為納入研究異質(zhì)性的主要來源。敏感性分析顯示：納入的8 篇文獻(xiàn)穩(wěn)定可信［30］。發(fā)表偏倚結(jié)果顯示：納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚， 但是由于本研究僅納入8 篇文獻(xiàn)，不足10 篇，因此應(yīng)慎重解讀發(fā)表偏倚結(jié)果。

圖5 NLR 與接受EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者PFS 關(guān)系的敏感性分析森林圖Fig.5 Forest plot of sensitivity analysis on association between NLR and PFS of NSCLC patients after treated with EGFR-TKIs

本次Meta 分析存在一定的局限性：①納入研究均是回顧性研究，可能會引起偏倚，因此進(jìn)行類似研究應(yīng)通過優(yōu)先提取COX 模型的多因素分析結(jié)果從而減少偏倚。②患者基線特征不同，可能導(dǎo)致研究之間存在異質(zhì)性，本研究通過亞組分析來討論異質(zhì)性的主要來源。

綜上所述，NLR 可作為接受EGFR-TKIs 治療NSCLC 患者的預(yù)后標(biāo)志物，為NSCLC 患者的個(gè)體化治療提供幫助。但本研究結(jié)論仍需在大規(guī)模、設(shè)計(jì)良好的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究中進(jìn)行深入探討。