血液透析患者導管感染危險因素分析

朱景敏 盧亞飛 許敏霞 王海依 徐娟娟

[摘要] 目的 探討血液透析患者導管感染的危險因素。 方法 選擇2017年1月～2019年12月在醫院血液透析的患者100例為研究對象，根據是否發生導管感染分為導管感染組（14例）與無導管感染組（86例）。統計病原學檢查結果，單因素及多因素分析血液透析患者導管感染的危險因素。 結果 共檢測出14株病原菌，革蘭陽性菌9株，占64.29%，其中以金黃色葡萄球菌為常見;革蘭陰性菌5株，占35.71%，其中粘質沙雷氏菌最常見。單因素分析結果顯示：導管感染組平均年齡、CRP高于無導管感染組（P<0.05）;糖尿病、低蛋白血癥、留置時間<4周、重度貧血的患者導管感染發生率更高（P<0.05）。多因素分析結果顯示：糖尿病、低蛋白血癥、CRP>5 g/L是血液透析患者導管感染的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 血液透析導管感染患者以革蘭陽性菌為主，糖尿病、低蛋白血癥、CRP>5 g/L是血液透析患者導管感染的獨立危險因素。

[關鍵詞] 血液透析;導管感染;糖尿病;高血壓;慢性腎炎;低蛋白血癥

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0103-03

Analysis on risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis

ZHU Jingmin LU Yafei XU Minxia WANG Haiyi XU Juanjuan

Department of Rheumatology， Immunology and Nephrology， Zhejiang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine （Red Cross Hospital of Hangzhou）， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of catheter infection in the patients undergoing hemodialysis. Methods 100 patients undergoing hemodialysis in the hospital from January 2017 to December 2019 were selected as the study subjects. According to whether or not catheter infection was shown， the patients were divided into catheter infection group（14 cases） and non-catheter infection group（86 cases）. The results of etiological examination were statistically analyzed， single factor and multi-factor analysis were used to analyze the risk factors for catheter infection in the patients undergoing hemodialysis. Results A total of 14 pathogenic bacteria were detected， and 9 of them were Gram-positive bacteria， accounting for 64.29%. Among them， Staphylococcus aureus was the most common. There were 5 Gram-negative bacteria， accounting for 35.71%， of which Serratia marcescens was the most common. Univariate analysis showed that the average age and CRP in the catheter infection group were higher than those in the non-catheter infection group（P<0.05）. Patients with diabetes， hypoproteinemia， indwelling time<4 weeks and severe anemia had a higher incidence rate of catheter infection（P<0.05）. Multivariate analysis showed that diabetes， hypoproteinemia， and CRP>5 g/L were independent risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis（P<0.05）. Conclusion Catheter infection in the patients undergoing hemodialysis are mainly Gram-positive bacteria. Diabetes， hypoproteinemia， and CRP>5 g/L are independent risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis.

[Key words] Hemodialysis; Catheter infection; Diabetes; Hypertension; Chronic nephritis; Hypoproteinemia

隨著血液透析技術的發展，其在臨床上的應用越來越廣泛，一方面，血液透析技術的應用挽救了患者的生命，另一方面，在透析過程中與血透器械相關的不良反應也帶來一些負面的影響，其中導管感染是常見的并發癥之一。導管感染包括血管通路相關感染等，嚴重者可導致菌血癥或敗血癥，影響患者治療甚至生命。調查顯示，有50%左右的血透患者菌血癥是因血管通路感染而誘發，具有較高的病死率、感染復發率，遷移性感染導致的細菌性心內膜炎、化膿性關節炎、硬膜外膿腫、細菌性肺栓塞、骨髓炎等發生率高[1，2]。目前一般認為患者低蛋白血癥、導管通路等是導管感染的高危因素[3，4]。本研究旨在探討血液透析患者導管感染危險因素，以期為臨床預防提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月在醫院血液透析的患者100例為研究對象。納入標準：血液透析長期者，臨床資料完整。排除標準：透析不充分，因其他原因拔管者，心腦血管疾病病史，精神疾病病史，其他系統感染者。其中男53例，女47例，年齡38～81歲，平均（64.1±13.2）歲;原發病：慢性腎炎46例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病8例，其他腎病22例。100例患者根據是否發生導管感染分為導管感染組14例與無導管感染組86例。

1.2 診斷標準[5]

留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少一次結果為陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。具備以下一項者可確診：（1）有1次半定量導管培養陽性（每導管階段≥15 CFU）或定量導管培養陽性（每導管階段≥100 CFU），同時外周靜脈血培養陽性并與導管節段為同一微生物;（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量學培養，兩者菌落計數比≥3∶1;（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定量性血培養，中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2 h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一株微生物。

1.3 方法

統計感染患者病原學檢查結果。記錄患者一般資料，包括性別、年齡。記錄患者臨床資料，包括置管部位（頸內靜脈，股靜脈）、導管留置時間≥4周、<4周;合并癥：高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、貧血;記錄患者BUN、Scr、TC、TG、LDL、CRP水平。采集晨起空腹靜脈血5 mL，離心后取上清，-80℃保存待測，BUN、Scr采用ELISA方法檢測，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供。TC、TG、LDL采用微量法檢測，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供。CRP采用ELISA方法檢測，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供。單因素及多因素分析血液透析患者導管感染的危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導管感染組病原學檢查結果

共檢測出14株病原菌，革蘭陽性菌9株，占64.29%，其中以金黃色葡萄球菌為常見;革蘭陰性菌5株，占35.71%，其中粘質沙雷氏菌最常見。見表1。

2.2 血液透析患者導管感染危險因素單因素分析

單因素分析結果顯示：導管感染組平均年齡、CRP水平高于無導管感染組（P<0.05）;糖尿病、低蛋白血癥、留置時間<4周、重度貧血的患者導管感染發生率更高（P<0.05）。見表2。

2.3 血液透析患者導管感染危險因素多因素分析

多因素分析結果顯示：糖尿病、低蛋白血癥、CRP>5 g/L是血液透析患者導管感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時流過透析膜兩側，借助膜兩側濃度差及壓力差，通過彌散、對流及吸附清除毒素，通過超濾清除水同時糾正電解質酸堿平衡紊亂的過程。血液透析的血管通路包括臨時性的通路與永久性血管通路。深靜脈置管是最常用的血管通路，常見的穿刺部位有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，本次研究中納入的患者主要是頸內靜脈與股靜脈。頸內靜脈的優點是留置時間長，靜脈狹窄發生率低，血胸、血氣胸罕見，致命性并發癥較少，缺點是不易固定、舒適感差。股靜脈置管的優點是易固定、易護理、操作簡單、致命并發癥少，缺點包括活動受限、留置時間管、適宜危重患者的臨時置管。

導管感染是血管置管的常見并發癥。導管感染屬于醫源性感染，是長期治療患者常見的并發癥，包括局部感染及菌血癥或敗血癥[6，7]。患者可有局部感染的癥狀或體征，全身感染的相關表現，部分患者感染表現不典型，可能是不明原因的低熱、體溫偏低、嗜睡、意識模糊、低血糖、低血壓或糖尿病酮癥酸中毒等[8，9]。血液透析患者具有較高的導管感染風險以及較高的病死率。患者免疫功能低下、使用免疫抑制劑、營養不良、低蛋白血癥、貧血、鐵過度、糖尿病等是導管感染常見的全身因素[10-12]。在本次研究中，低蛋白血癥是導管感染的獨立危險因素。低蛋白血癥提示營養不良，患者免疫功能下降，容易發生感染[13，14]。糖尿病也是導管感染的獨立危險因素[15，16]。長期血糖水平升高增加微生物定植、繁殖的風險，導致細菌感染，并且感染控制困難。在單因素分析中，貧血的患者發生導管感染的風險較高，但是在多因素分析中該因素被排除。腎病患者的貧血主要與腎功能障礙導致促紅細胞生成素不足有關，與是否存在營養不良關系可能不大[17，18]。另外，有研究顯示[19]，股部置管較頸部、胸部置管更容易發生感染，可能與股部置管穿刺點周圍容易潮濕等有關。CRP>5 g/L是導管感染的獨立危險因素。CRP是一種非特異性的炎性物質，是一種急性時相蛋白，是在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質，激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調理作用，清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，其水平升高提示機體可能存在感染[20]。在本次研究中CRP>5 g/L提示患者可能存在潛在的感染，增加了導管感染的風險。

臨床工作中，關于導管感染有標準的預防措施：置管時嚴格執行無菌技術操作規程，嚴格按照《醫務人員手衛生規范》認真洗手，帶無菌手套，避免接觸穿刺點皮膚，置管過程中手套污染或破損應立即更換;置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平，接觸患者的麻醉用品等應當一人一用一消毒;選擇合適的置管穿刺點;采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺局部皮膚，正確消毒，消毒范圍盡量大;穿刺部位有皮膚病或者有傳染性呼吸道疾病、攜帶或感染嚴重耐藥菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或泛耐藥鮑曼不動桿菌的醫務人員在未治愈前不宜進行穿刺置管操作;置管后使用無菌透明、透氣性好的敷料穿刺點;定期更換置管穿刺點敷料;在需要接觸穿刺點或更換敷料時，應嚴格執行手衛生;保持導管連接端口的清潔，每次應用前用75%酒精或者含碘消毒劑消毒;懷疑患者發生導管相關感染，應及時拔除導管;每天對導管保留必要性以及是否發生導管相關感染進行評估。

綜上所述，血液透析導管感染患者以革蘭陽性菌為主，糖尿病、低蛋白血癥、CRP>5 g/L是血液透析患者導管感染的獨立危險因素。

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（收稿日期：2020-05-15）