淺層或深層前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

仇瀾 卜曉萱 繆立英

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（Video assisted thoracoscopic surgery.VATS）是一種侵入性較小的治療方法，與開胸手術(shù)相比，術(shù)后疼痛和氧合作用較少[1]。可是患者仍可能出現(xiàn)中度至重度疼痛，尤其是在VATS后的24小時(shí)內(nèi)特別顯著[2，3]。臨床工作中已經(jīng)嘗試各種緩解VATS術(shù)后疼痛的方法，但難以實(shí)現(xiàn)完全緩解[4]。前鋸肌平面阻滯（Serratus anterior plane block，SAPB）是新興的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)之一，在胸科手術(shù)，乳腺手術(shù)，肝臟手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，減少了阿片類藥物的用量，增加了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度[5-8];但是，對于SAPB是淺層阻滯還是深層阻滯效果更佳仍存在一些爭議。Blanco描述了在超聲引導(dǎo)技術(shù)下的淺層前鋸肌平面阻滯（SSPB）可以作為前胸壁疼痛的替代方法[8];而M M Piracha[9]發(fā)現(xiàn)深層前鋸肌平面阻滯（DSPB）技術(shù)，對于未能通過SSPB緩解疼痛或在超聲檢查中出現(xiàn)瘢痕形成證據(jù)的患者有效。因此，本研究的目標(biāo)是確定何種阻滯技術(shù)能更有效的緩解VATS患者術(shù)后24小時(shí)疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年7月～2019年4月?lián)衿谝蚍谓Y(jié)節(jié)入院患者60例，均行全麻下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)或肺楔形切除，年齡41～83歲，ASA（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級。按性別年齡匹配將患者分為PCIA組（P組）、PCIA+SSPB組（S組）及PCIA+DSPB組（D組），每組15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏史，凝血功能異常，全身任意部位感染，嚴(yán)重的心血管疾病，重度肝腎功能異常史。

1.2.1 常規(guī)麻醉方法 所有患者常入室后-美國太空牌91370多功能監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司產(chǎn)品）檢測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、麻醉深度（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚（規(guī)格：每支20ml：200mg，西安立邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號：21803232）2～3 mg/kg、舒芬太尼（規(guī)格：每支1ml：50ug，宜昌人福藥業(yè)，批號1171121）4μg/kg及順式阿曲庫銨（規(guī)格：10mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號180425AK）0.3mg/kg，行雙腔管插管后予單肺通氣，潮氣量5～6 ml/kg，根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸頻率，使PETCO2在35～45 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）之間。術(shù)中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼（規(guī)格：1mg/支，宜昌人福藥業(yè)，批號6171225）0.05～0.2μg/kg/min，間斷使用順式阿曲庫銨維持肌松。3組患者均于縫皮時(shí)行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.2.2 神經(jīng)阻滯技術(shù) 縫皮結(jié)束后S組D組患者保持側(cè)臥位，在B超引導(dǎo)下，在腋中線四五肋間，S組于背闊肌與前鋸肌（Serratus anterior muscle， SAM）之間（前鋸肌淺面），注射0.375%羅哌卡因（規(guī)格：10ml：100mg，AstraZeneca AB，批號NAWF）0.4 ml/kg;D組在肋間肌與前鋸肌間（前鋸肌深面），注射0.375%羅哌卡因0.4 ml/g（圖1）。兩組阻滯操作均由熟練的專項(xiàng)神經(jīng)阻滯組成員完成。PCIA泵配方：舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊（規(guī)格：2ml：2mg，180302）2 mg，加生理鹽水至100 ml。當(dāng)術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評分>4分，由不知分組的病房醫(yī)生給予靜脈緩滴氟比洛芬酯50mg，必要時(shí)重復(fù)，每日最大劑量小于200 mg。

1.3 觀察及記錄指標(biāo)

記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS疼痛評分：0分，無疼痛;1～3分，輕度疼痛，不影響睡眠;4～6分，中度疼痛;7～9分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒;10分，劇痛。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示;非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1～Q3）;組間比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)指標(biāo)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

三組患者年齡、性別、體重、BMI、高血壓病史、糖尿病史、頸動(dòng)脈斑塊史、心率、收縮壓、肺結(jié)節(jié)最大徑、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、順卡用量及麻醉時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)后VAS疼痛評分比較

術(shù)后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）三組間VAS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P<0.01）。組間比較，在術(shù)后6 h（T1）和術(shù)后12 h（T2）S組、D組VAS疼痛評分均低于P組（P<0.05）;術(shù)后24 h（T3）S組、D組VAS疼痛評分均低于P組（P<0.05），而S組VAS評分低于D組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2，圖2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)比較

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，P組鎮(zhèn)痛補(bǔ)救需求明顯高于S組和D組（P<0.05）;三組間術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

視頻輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）使用頻率越來越高，但它并沒有像許多人預(yù)期的那樣對疼痛產(chǎn)生良好的影響。術(shù)后VATS相關(guān)疼痛被認(rèn)為是中度的，并且疼痛率從22%到63%不等[10，11]。對胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的有效管理是促進(jìn)術(shù)后全面康復(fù)的關(guān)鍵措施之一。我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致疼痛的原因通常是由于胸部開口部位的肋間，肌肉和軟組織損傷[12]。因此，硬膜外阻滯、椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、SAPB等成為胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。

SSPB是超聲引導(dǎo)技術(shù)下將局麻藥物在前鋸肌與背闊肌之間的筋膜間隙進(jìn)行注射，阻滯來源于肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支以提供良好的胸壁鎮(zhèn)痛。SSPB已被證明對患有腫瘤疼痛的患者有幫助。Blanco 等[8]報(bào)道健康志愿者使用 0.125%左旋布比卡因行SSPB，阻滯時(shí)間可長達(dá)750～840 min。而M M Piracha發(fā)現(xiàn)了DSPB這種技術(shù)[9]，認(rèn)為肋間神經(jīng)的前部分支穿過前鋸肌的深層和淺層平面?zhèn)鬟f到皮下組織。對于未能從SSPB中緩解或在超聲檢查中出現(xiàn)瘢痕形成證據(jù)的患者行DSPB明顯有效（圖 1）。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)完成后，無論是DSPB或是SSPB，均能顯著提高靜脈鎮(zhèn)痛泵的效果，降低患者術(shù)后多個(gè)時(shí)間段的疼痛評分，降低患者術(shù)后舒芬太尼的使用量。并且，淺層的阻滯在T3（術(shù)后24h）時(shí)間點(diǎn)，鎮(zhèn)痛評分明顯優(yōu)于深層阻滯組，這可能與藥物擴(kuò)散時(shí)阻滯了部分胸長神經(jīng)有關(guān)。SAM僅由長胸神經(jīng)（LTN）（C5-C7）支配，LTN阻滯可能有助于胸腔鏡楔形切除術(shù)治療氣胸后疼痛緩解。VATS后SAM的收縮可能刺激肋間肌并增加其張力，從而增加術(shù)后疼痛。此外，SAM在解剖或分裂時(shí)也容易受到VATS的傷害，因此，松弛SAM有助于在VATS后緩解疼痛。而LTN在前鋸肌表面行走，SSPB有機(jī)會(huì)同時(shí)阻滯或部分阻滯LTN。在我們的研究結(jié)果中，SSPB和SDPB均可顯著降低胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后VAS分值，尤其SSPB在術(shù)后24h的VAS疼痛評分更有明顯優(yōu)勢。另一方面，我們并沒有觀察到術(shù)后惡心嘔吐（PONV）等不良反應(yīng)在三組間有明顯的差異。

當(dāng)前，超聲引導(dǎo)下的SAPB技術(shù)日趨成熟，成為胸科手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。胸科手術(shù)術(shù)后疼痛機(jī)制涉及軀體運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)[13]，超聲引導(dǎo)下SAPB對胸壁的皮膚鎮(zhèn)痛作用顯著，但具體是SSPB還是DSPB更有優(yōu)勢值得我們深入研究。本研究中初步體現(xiàn)了PCIA+SSPB是較為理想的VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，我們將在后面的工作中用更大量的臨床研究加以驗(yàn)證有效性和安全性，為臨床提供更細(xì)化的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛策略。

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