月經(jīng)性偏頭痛的中醫(yī)病機(jī)分析

牛家苑 封春杰

【中圖分類號(hào)】R710 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）11--01

1 偏頭痛的月經(jīng)相關(guān)性

2004年頭痛疾病的國(guó)際分類第二版（ICHD-II）將月經(jīng)性偏頭痛分成單純?cè)陆?jīng)性偏頭痛和月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛;兩者均發(fā)生在有月經(jīng)來(lái)潮的婦女;均符合ICHD-II無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生時(shí)間均是月經(jīng)來(lái)潮的前2天、3天，且在連續(xù)的3個(gè)月經(jīng)周期發(fā)作不少于2次;單純?cè)陆?jīng)性偏頭痛不同于相關(guān)性偏頭痛是其發(fā)作時(shí)間僅在月經(jīng)周期;而相關(guān)性月經(jīng)偏頭痛則在月經(jīng)周期的其他時(shí)間也會(huì)發(fā)作偏頭痛。前者在女性偏頭痛患者占4%-21%，后者相對(duì)較多，占35-54%[1]。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)“經(jīng)行頭痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三點(diǎn)，具體如下：①頭痛隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性發(fā)作2次以上者;②頭痛大多為單側(cè)，②有部分也會(huì)出現(xiàn)在兩側(cè)頭痛或太陽(yáng)穴痛，痛如錐刺，或綿綿作痛;③但是經(jīng)期外感、高血壓及顱內(nèi)占位性病變的頭痛要排除在外[2];不論是單純?cè)陆?jīng)性偏頭痛還是月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛均符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)“經(jīng)行頭痛”范疇，西醫(yī)屬“經(jīng)前期緊張綜合征”范疇。

2 中醫(yī)辯證分析

2.1 八鋼辯證：按照八鋼辯證來(lái)理論，經(jīng)行頭痛也被歸納于“內(nèi)傷頭痛”[3]，其發(fā)病與臟腑、氣血、陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，故辯表里應(yīng)屬里證范疇。《臨證指南醫(yī)案·鄒時(shí)乘按》云：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，與厥陰脈會(huì)于巔，諸陰寒邪不能上逆……”;楊楓等[4，5]認(rèn)為經(jīng)行頭痛多與女子貪食生冷或寒濕之邪外侵，或素體陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)生有關(guān);而臨床常見(jiàn)經(jīng)行頭痛也常伴煩躁易怒、五心煩熱等等熱證，張紅霞等[6]認(rèn)為此與腎精虧虛、肝血不足、陰傷則陽(yáng)亢有關(guān);故若辯寒熱，經(jīng)行頭痛當(dāng)屬寒證或真寒假熱證。痛證常因“不通則通”或“不榮則痛”，經(jīng)行頭痛與素體本弱或脾虛化源不足，或失血傷陰，經(jīng)行前后或經(jīng)行期陰血下注血海，腦竅相對(duì)不足，清竅失養(yǎng)，故致頭痛;或情致所傷，肝氣郁結(jié)，氣有余而化火，肝火上逆，侵犯清竅而發(fā)頭痛;或腎虛肝郁、久而血滯，脈絡(luò)壅阻，不通則痛;或肝郁脾弱，水濕痰濁內(nèi)阻，上犯清竅而致頭痛[7];故若論虛實(shí)，傷陰失血均等屬虛證，而肝郁、肝火、瘀血、痰濕等也應(yīng)屬本虛標(biāo)實(shí)范疇。陰陽(yáng)為八綱總綱，上述也已提及，經(jīng)行頭痛多臨床醫(yī)家常辯證為陰虛陽(yáng)亢;為何臨床常見(jiàn)此證型，這與“肝體陰而用陽(yáng)”的生理特點(diǎn)有關(guān)，“女子以肝為先天”，即使虛證也會(huì)表現(xiàn)出一派肝陽(yáng)等證;但一些頑固性經(jīng)行頭痛，或頭痛日久，也常見(jiàn)經(jīng)后頭痛呈隱隱作痛，頭暈?zāi)垦＃陆?jīng)量少色淡，手足逆冷等陽(yáng)虛等證[8]，故若陽(yáng)虛陽(yáng)亢可分真假，經(jīng)行頭痛的陽(yáng)亢也應(yīng)屬“真虛假亢”。

綜上所述，按八鋼辯證來(lái)論經(jīng)行頭痛，應(yīng)屬“里證”、“寒證”或“真寒假熱證”、“虛證”或“本虛標(biāo)實(shí)證”、“陰虛陽(yáng)亢證”也可兼見(jiàn)“陽(yáng)虛”等證。

2.2 臟腑辯證

2.2.1 肝郁夾虛、夾瘀、夾火：以楊家林為代表的學(xué)者認(rèn)為經(jīng)行頭痛主要與肝相關(guān)，肝經(jīng)郁滯是期主要病因病機(jī)[9];正如《傅青主女科》所言“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”。諸家所言，肝郁又可夾虛、夾瘀、夾火; 患者經(jīng)期陰血下注血海，患者血虛，肝失所養(yǎng)，胞脈阻滯而不通，肝陽(yáng)夾瘀血上逆，蒙蔽清竅，發(fā)為頭痛[10];呂艷芳等認(rèn)為“肝郁血瘀”為本病病機(jī)，肝郁氣滯，氣機(jī)不宣，血行不暢，瘀血內(nèi)阻，上蒙清竅，不通則痛，故自擬經(jīng)行頭痛湯，以桃仁、紅花為主藥治療經(jīng)行頭痛，總有效率為90%[11];而王東梅則認(rèn)為“肝郁化火”才是本病病機(jī);她認(rèn)為婦女因?yàn)楣ぷ鲏毫凹彝ガ嵤聲?huì)常常發(fā)生情致失常，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，沖脈附于肝，而月經(jīng)期陰血下聚，沖氣偏旺，沖氣挾肝火上逆，氣火上擾清竅，從而引發(fā)頭痛[12]。

2.2.2 腎虛：以王忠民為代表的學(xué)者認(rèn)為腎藏精、精生髓，腦為髓海;在月經(jīng)來(lái)的時(shí)間段，女性因?yàn)槭а獙?dǎo)致精髓損耗較重，髓海失養(yǎng)嚴(yán)重，因此頭痛加重[13];但臨床鮮有單獨(dú)以腎論治者，多認(rèn)為此病為肝腎同病，凌霞教授認(rèn)為本病多由肝腎陰虛，相火妄動(dòng)所致，經(jīng)行時(shí)陰血下聚，腎主水，水虧則肝木失養(yǎng)，相火妄動(dòng)上擾清竅致頭痛。故主張肝腎乙癸同源，治療當(dāng)滋水涵木[14]。劉金星教授也認(rèn)可此觀點(diǎn)，認(rèn)為臨床上經(jīng)行頭痛看似是主要以肝郁為表現(xiàn)，實(shí)是肝腎虧虛之侯，治以調(diào)補(bǔ)肝腎[15]。

2.2.3 脾虛：臨床醫(yī)家雖少有以脾胃為中心的論治經(jīng)行頭痛，但脾胃為先天之本，氣血生化之源，脾虛化源不足，經(jīng)行前后或經(jīng)行期陰血下注血海，腦竅相對(duì)不足，清竅失養(yǎng)，也可致頭痛。王東梅認(rèn)為此病與肝脾兩臟最為密切，病機(jī)當(dāng)屬“肝郁脾虛證”，《素問(wèn)·保命全形論》言：“土得木而達(dá)”。王老認(rèn)為肝主疏泄，能促進(jìn)浸液運(yùn)行輸布，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，肝氣郁結(jié)，或思慮過(guò)度，一則有礙津液輸布，二則橫犯脾土，傷及脾胃;脾失健運(yùn)，浸液布散失常，水濕內(nèi)停，阻塞氣機(jī)，濁音不降，清竅被蒙而至經(jīng)行頭痛[16]。

綜上所述，若從臟腑辯證來(lái)論經(jīng)行頭痛，主要傷及肝、脾、腎三臟，以肝郁化火兼夾血瘀、痰濁為標(biāo)，實(shí)則以肝脾腎虧虛為本。

2.3 辯氣血

經(jīng)行頭痛常為氣血兩病，臨床常與陰血下注，肝經(jīng)失養(yǎng)，血虛而氣有余發(fā)為氣滯，氣滯無(wú)力行血，發(fā)為血瘀[17]，氣滯血虛血瘀為多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與之有關(guān)的病機(jī)演變。而臨床為何經(jīng)行頭痛會(huì)常出現(xiàn)惡心嘔吐等證呢？西醫(yī)認(rèn)為此為偏頭痛的三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活，支配惡心嘔吐的孤束核受累所致，中醫(yī)也不難解釋，血虛而氣有余，有余之氣，可郁滯肝經(jīng)，發(fā)為脅肋疼痛，乳房脹痛等伴隨癥狀;也可挾肝氣上逆，上擾清竅，發(fā)為頭痛，并伴發(fā)惡心嘔吐等證[18]，故氣逆也是經(jīng)行頭痛發(fā)病過(guò)程中不可忽略的部分病機(jī)。

2.4 六經(jīng)辨證

頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手足三陽(yáng)經(jīng)均循行于頭面，厥陰經(jīng)上會(huì)于巔頂;其他經(jīng)脈依靠絡(luò)脈及經(jīng)別的溝通與頭部聯(lián)系，部分奇經(jīng)八脈亦上循于頭，早在張仲景《傷寒論》中，已經(jīng)將頭痛分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰;李杲補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛，并在《蘭室秘藏·頭痛門》中詳述了各經(jīng)頭痛伴發(fā)全身癥狀;清代的陸以湉在《冷廬醫(yī)話·頭痛》中進(jìn)一步明確了六經(jīng)病證的頭痛特點(diǎn)。若痛在后頭連及頸項(xiàng)，或巔頂痛，脈浮發(fā)熱，惡寒惡風(fēng)，則太陽(yáng)經(jīng)為病;若痛在前額及眉棱骨，眼眶脹痛，脈長(zhǎng)，惡熱則陽(yáng)明經(jīng)病;頭兩側(cè)痛，并連及于耳，寒熱往來(lái)，目眩口苦，脈弦，則少陽(yáng)經(jīng)病;巔頂頭痛，或連目系，或連項(xiàng)枕，多兼見(jiàn)干嘔吐涎，爪甲、唇口青色，肢體厥冷，則厥陰頭痛;頭痛位于前額、頭頂或全頭，或連于項(xiàng)，沉重如裹，四肢酸疼而厥冷，腹?jié)M嘔吐不食，則為太陰頭痛;而少陰頭痛或位于巔，或連于項(xiàng)枕，咽干面赤，少氣懶言，肌膚干燥，或頭痛而脈微欲絕，身重而欲寐懶言，肢冷，咽干而口不渴[19]。

經(jīng)行頭痛當(dāng)與厥陰肝經(jīng)關(guān)系最為密切，但臨床上患者頭痛部位多為側(cè)頭部或太陽(yáng)穴附近這些少陽(yáng)經(jīng)所行部位，故臨床上經(jīng)行頭痛的六經(jīng)辯證，當(dāng)配合伴隨癥狀，而不能單純以頭痛部位來(lái)辯證。

2.5 辯痛在經(jīng)前、經(jīng)中、經(jīng)后

按照夏桂成月經(jīng)周期七期分類，月經(jīng)性偏頭痛主要發(fā)生在經(jīng)前后半期和月經(jīng)期的前半段。夏老認(rèn)為月經(jīng)之所以來(lái)潮，固然依靠子宮沖任的氣血活動(dòng)排出經(jīng)血，更在于重陽(yáng)必陰的轉(zhuǎn)化。經(jīng)前前半期即在基礎(chǔ)體溫高溫相6-7天時(shí)，此段時(shí)間陽(yáng)長(zhǎng)迅猛，達(dá)到重陽(yáng)時(shí)陰亦在長(zhǎng);而到經(jīng)前后半期及月經(jīng)即將來(lái)潮時(shí)陽(yáng)長(zhǎng)緩慢，但仍以陽(yáng)盛為明顯，故易出現(xiàn)心肝氣火偏旺的反應(yīng)。陽(yáng)長(zhǎng)至極致時(shí)，陰血下注，陽(yáng)轉(zhuǎn)為陰。在此過(guò)程中重陽(yáng)水平需高，陰的基礎(chǔ)亦好，陰血充足，才能保證轉(zhuǎn)化迅速而順利，視為健康狀態(tài)[7]。

經(jīng)行頭痛分別于經(jīng)前、經(jīng)中、經(jīng)后發(fā)作者，要與整體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化失常有關(guān)。若陽(yáng)長(zhǎng)欠佳，至經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)不足，重陽(yáng)不及，難以載血上行，故致陽(yáng)虛頭痛;或陰不足，氣火偏旺，經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)至重，肝經(jīng)氣火極易上升，易發(fā)生肝陽(yáng)頭痛;若陰血不足，月經(jīng)來(lái)潮后陽(yáng)氣隨經(jīng)血下泄，血虛無(wú)以濡養(yǎng)腦竅，腦竅空虛則發(fā)為血虛頭痛;平素陽(yáng)氣不足，血脈流通不暢，子宮內(nèi)瘀濁留駐則致血瘀;氣不化津則停痰積液，經(jīng)前氣血變動(dòng)，痰瘀隨沖氣上犯清竅，發(fā)為痰濁瘀血頭痛。

由此我們可以推測(cè)，經(jīng)行頭痛與陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化及沖任督脈的盛衰有關(guān)。若頭痛發(fā)于經(jīng)前，一則與脾腎陽(yáng)虛有關(guān)，一則與肝陽(yáng)肝火有關(guān);若頭痛發(fā)于經(jīng)中，則多與血虛有關(guān);若發(fā)于月經(jīng)結(jié)束后的平時(shí)，則與痰瘀關(guān)系密切。

參考文獻(xiàn)

Headache Classification Committee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders：2nd ed.Cephalalgis，2004，24 supl 1：9-160

國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：64

張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：142-143

王剛，姚毅，陳智龍.加味當(dāng)歸四逆湯治療經(jīng)行頭痛68例療效觀察[J]時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥2006，17（5）：818-819，

楊楓，羅紅斌、王霞.加減吳茱萸湯治療經(jīng)行頭痛34例[J].光明中醫(yī).2009，24（8）：1485-1486

張紅霞，趙靜，金季玲.天麻鉤藤飲加減治療腎陰虛肝旺型經(jīng)行頭痛30例[J]河南中醫(yī)，2015，35（3）：649-650

夏桂成.夏桂成實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)[M]中國(guó)中醫(yī)藥出版社，北京：9-11，279-282

王婷，武權(quán)生.武權(quán)生分期辨治頑固性經(jīng)行頭痛經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志.2014，30（5）：28-29

魏紹斌.楊家林教授運(yùn)動(dòng)小柴胡湯加減治療經(jīng)行頭痛的經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī).2007，25（8）：2-3

鄭燕鳴.從肝論治經(jīng)行頭痛32例[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（4）：42-43

呂艷芳，黃可佳.自擬經(jīng)行頭痛湯治療肝郁血瘀型經(jīng)行頭痛50例[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012.14（10）：183-184

吳云芳.王東梅治療經(jīng)行頭痛經(jīng)驗(yàn)[J]山東中醫(yī)雜志，2007，26（2）：127-128

袁媛、王明闖、王忠民.王忠民主任醫(yī)師以補(bǔ)腎為主治療經(jīng)行頭痛經(jīng)驗(yàn)[J]中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（5）：816-817

王莉，凌霞.導(dǎo)師凌霞教授治療經(jīng)行頭痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013.8（6）：245-246

趙子涵，劉金星.劉金星辯證治療經(jīng)行頭痛驗(yàn)案1則[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2012.32（2）：3-4

夏文齋，王東梅.從肝脾論治經(jīng)行頭痛[J]黑龍江中醫(yī)藥，2015.3：17-18

劉春梅、劉明照.崔玉衡教授疏肝止痛湯治療經(jīng)行頭痛經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào).2012，10（27）：1275-1276

郭青青，理習(xí)陽(yáng)，魏紹斌.魏紹斌教授運(yùn)用四逆四物湯加減治療經(jīng)行頭痛經(jīng)驗(yàn)[J]云南中醫(yī)重要雜志.2013，34（4）：7-8

劉穎.針灸治療頭痛[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2009.4：11-14