一例重度肥胖的惡性高血壓伴急性腎損傷患者的護理

王塨潔

【中圖分類號】R589.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

惡性高血壓是由原發性高血壓、腎實質疾病等原因引起的一種臨床綜合征，其起病急，進展快，常累及心、腦、腎等多個器官，其中腎臟是最易受累的臟器。惡性高血壓診斷標準為：（1）血壓明顯升高，舒張壓≥120mmHg;（2）Ⅲ或Ⅳ級高血壓眼底（KW分級），包括視網膜出血、棉絮狀滲出及視乳頭水腫等;（3）其他臟器受損表現;（4）排除了腎血管性及內分泌因素所致高血壓。[]

1 病例簡介

患者，男，25歲，重度肥胖，10余天前出現頭暈，3天前出現視物模糊入院，測量血壓208/128mmHg;BMI：36.8 ;實驗室檢查肌酐637umol/L，尿酸922umol/L，同型半胱氨酸43.3umol/L;雙眼視力明顯下降，瞳孔2.5mm，直接間接對光反應近消失，眼底檢查可見部分血管白線狀閉塞，網膜散在出血滲出棉絨斑;患者情緒不佳，煩躁不安，頭顱CT可見左側額頂葉低密度灶。入院后予調整血壓，擴血管、改善微循環、營養神經、增加氧供、等治療，并給予康復指導，進行臥床肌力訓練及平衡訓練，隨著患者病情穩定，腎功能較前好轉，患者于三周后出院，情緒穩定，血壓維持在150/90mmHg，24小時尿量維持在3000-4000ml/日，肌酐336umol/L，左眼對光反射存在。

2 護理

2.1 惡性高血壓的護理

①尼卡地平控制血壓。患者因有意識模糊、煩躁等高血壓腦病癥狀，伴有腎功能衰竭，選用尼卡地平降壓同時改善腦容量[]。予尼卡地平30mg加入生理鹽水20ml中，予每小時5ml/h的起始速度靜脈泵注，避光輸注，根據醫囑的目標血壓150/90mmHg調節維持劑量，達到目標后放慢降壓速度， 加用口服降壓藥， 逐步減慢靜脈給藥速度。患者外周靜脈條件差，留置針留置困難，且尼卡地平持續使用時對血管刺激大，易產生靜脈炎，故予B超引導下置入頸內深靜脈導管，使用藥物。尼卡地平減少劑量維持使用時，為避免堵管，護士增加評估頻率，Q4H回抽管路并沖管，確認深靜脈導管通暢;同時做好導管相關護理，避免導管相關性血流感染發生。②眼部治療以對癥治療為主，使用復方樟柳堿針聯合復方血栓通膠囊治療眼底病變。患者平臥位，護士食指觸及患者顳淺動脈處，稍避開動脈側，用5號針頭皮下注射復方樟柳堿注射液，回抽無回血后緩慢推入。皮下注射后可見局部皮丘隆起，患者及家屬易引起不適和焦慮，護士用藥期間做好患者宣教，充分告知患者藥物的相關反應，減輕患者及家屬的緊張情緒[]。

2.2 急性腎損傷的護理

患者入院后予積極治療誘因，控制患者血壓。心電監護，監測患者神志、生命體征。少尿期患者臥床休息，嚴格控制患者水分，準確記錄患者24小時出入量，嚴格控制患者液體入量及輸液速度。多尿期鼓勵患者早期下床活動，密切監測患者水、電解質和酸堿平衡，監測患者體重變化，觀察患者尿量、尿色，監測腎功能。根據患者提供個體化的飲食，給予患者足夠的熱量，低鹽低脂，限制蛋白質的攝入。積極預防并發癥，協助患者Q2H翻身，預防壓力性損傷，保持呼吸道通暢，做好口腔護理，保持會陰部清潔。

2.3 肥胖患者的康復鍛煉

患者夜間有打鼾，需加強呼吸系統的觀察，Q1H監測患者氧飽和度。患者病情穩定后進行夜間睡眠呼吸監測。患者屬于VTE高危人群，除遵醫囑用藥外，臥床期間指導患者進行踝泵運動，指導患者進行臥床肌力訓練及平衡訓練，積極預防深靜脈血栓及肌肉萎縮。患者病情穩定早期下床活動，指導患者采用漸進式下床方法。因患者視力障礙，下床活動時需要時時陪護。幫助患者熟悉病區內設施陳列，以免碰撞，保證安全。

2.4 心理護理

患者未婚未育，支持系統來源于父母，護士與患者父母及時溝通指導，給予患者情感支持。患者因擔憂疾病預后導致情緒起伏，煩躁不安，護士根據患者視物模糊的情況，制定可行的健康宣教計劃，以口述替代宣教手冊等書面資料，幫助患者了解自身疾病，及時將正面的檢查結果反饋給患者，給予鼓勵，幫助患者建立信心。重度肥胖患者的生活質量受抑郁程度影響[]，早期通過精神衛生科會診，做好對患者的心理評估，及時使用藥物有助于患者心理問題的恢復。

3 小結

肥胖患者的惡性高血壓伴急性腎損傷所致病情嚴重，護理治療著重于原發病的護理，控制血壓，對癥護理，積極預防并發癥，密切監測患者各項實驗室指標，另外早期進行康復和心理護理，有助于加速患者康復。

參考文獻

潘濤，張文生，馬路，等.惡性高血壓腎損害的臨床及病理分析[J]，中國中西醫結合腎病雜志2014，7（15），597-599

國家衛生計生委合理用藥專家委員會，高血壓合理用藥指南（第2版）[J]，中國醫學前沿雜志（電子版）.2017，9（07），28-126

張旋.顳淺動脈旁注射復方樟柳堿治療急性視神經炎的護理[J]，實用臨床護理學電子雜志 2019，4（39），140

徐園，郭淑麗，馬玉芬，等.重度肥胖癥患者生活質量與抑郁狀況的相關性[J]，中國醫學科學院學報 2018，40（05），625-629