醫改背景下中小型民營醫院成本核算改進研究

重慶大足佳華醫院有限公司 楊大春

一、醫改背景下中小型民營醫院收入來源構成的變化及成本核算改進的必要性與重要性

（一）醫改背景下中小型民營醫院收入來源構成的變化

中小型民營醫院作為醫療體系的組成部分既需要保持一定的社會公益性，又因是自負盈虧的企業性質需要通過自身創造價值維持其經營發展。中小型民營醫院的收入在醫改之前主要來源為藥品加成、醫療服務以及部分零星政府補助收入。醫改之后藥品加成收入已被逐漸全面取消，“醫藥分離”和“藥品零差率”開始推行，如今主要剩下提供醫療服務收入。盡管政策允許中小型民營醫院適當提高醫療服務收費占比，但因取消藥品加成而導致的收入總額減少卻需要內部自行消化，加之掛號費、診療費等醫療服務收費上升的幅度有限，因此即使適當提升醫療服務收費，醫院的利潤空間擴大仍舊較為困難。同時受限于中小型民營醫院規模較小、人員素質相對低下、政府補助稀少以及公立醫院競爭等因素，中小型民營醫院在醫改的逐步深入下經營壓力逐漸增加，甚至部分出現虧損與倒閉。

（二）醫改背景下中小型民營醫院成本核算改進的必要性與重要性

傳統沿襲的成本控制方法主要以人工薪酬、業務發生量等相對單一的分配標準來進行成本指標核算，該方法一般對直接成本發生較多的制造業較為適用，但對于中小型民營醫院來說，其成本內容不僅包括人工成本，同時包括與藥品、耗材物資相關的采購管理成本、服務成本以及科室資源成本等，因范圍與對象較為繁雜，服務的不同質性，涉及的中間環節較多，因此如果僅依靠傳統的成本核算就很難對成本進行精細化管理。醫改背景下，中小型民營醫院的收入主要來源為醫療服務收費，因此對于醫療服務成本的核算就應該是予以關注的重點，對其進行成本核算就需要落實好服務發生過程中投資管理者、醫療團隊、患者等之間的內在聯系，確定相關醫療服務成本核算涉及的對象及范圍，建立一個科學合理且精細高效的成本核算框架體系實為重中之重，所以應當從以往主要以科室成本中心的思路中解放出來，根據自身醫療服務特征，在提高服務水平同時合理調整服務收價，注重服務項目成本，立足于項目收入并匹配核算項目關聯成本，使得項目成本的核算能夠環環相扣，更加精細，促進自身成本控制效益的提升。

二、中小型民營醫院成本核算現存的主要薄弱點

（一）成本核算不全面、不徹底

中小型民營醫院在對成本核算時遵循的是“誰受益、誰負擔” 的成本受益原則，該原則要求醫院在成本核算時應當注重科室與成本發生的關聯性，將所有成本歸集分配到臨床各科室。然而現狀民營醫院的成本核算僅是將直接醫療業務成本歸集到科室，對于管理后勤支撐部門所發生的間接成本費用并沒有進行分攤，導致成本核算不夠具體、全面、準確。同時中小型民營醫院在對醫療服務進行成本核算時，信息收集較為粗糙粗獷，對于醫療服務項目所涉及的環節以及資源耗費問題無法深層次挖掘，從而無法對具體服務項目涉及的成本進行深層次多方位分析，因不分服務項目而簡單將當期成本歸集至各個科室，成本核算未落實到各特色主要服務項目上，導致對項目成本的核算過于粗枝大葉。

（二）成本控制意識淡薄

在人力資源方面，中小型民營醫院上至投資管理人員，下至各基層員工都應當對成本控制有充分的認知，現狀卻是醫院對成本控制意識淡薄。投資管理者過于注重患者人數與經營收入總額，將科室收入作為績效評判唯一或主要標準，而過于忽視各科室所耗費成本費用，缺乏價值創造、經濟增加值、現金流等意識概念，中小型民營醫院對于成本的認知較為淺顯。同時醫院各基層科室日常以注重提高醫療服務質量，以吸收患者流量以便科室創造更多的收入總額為績效主要考核指標，而對于成本控制以及利潤增加值未給予過多關注。因此基于自上而下淡薄的成本控制意識，醫院對于成本控制的職責內容設置不清不全，員工參與度不高，中小型民營醫院的成本也就難以精細化核算。

（三）缺乏相關專業人才

因中小型民營醫院相對于公立或大型民營醫院比較存在資金相對薄弱、規模受限、地處偏遠、社會認可度相對較低等因素，其對于人才的吸引力相對較低，所以現有的財務人員綜合素質也相對較低，對成本核算的概念與理解也是九牛一毛或一知半解。隨著社會成本管理理論的不斷更新，在新醫改背景下，“強化醫院成本精細化管理”“加強成本控制”等實際核算中需考慮各綜合因素對人員素質挑戰與日俱增，專業知識以及認識理念也逐漸趨于復合化，成本核算已經日益朝著精細化管控的方向發展，非專業或初級財務人員很難對成本核算流程進行有重點、有特色、多方位、多層次分析。

三、醫改背景下中小型民營醫院成本核算改進建議

（一）選擇恰當的成本核算對象

成本核算的主要目的是將全院提供醫療服務所耗費的各種資源合理分配至各核算對象，對象的選擇與確認將是進行成本核算的首要條件。當前中小型民營醫院的成本核算對象主要是各個臨床科室，但在醫改背景下醫療服務項目是中小型民營醫院創造營業收入的主要來源之一，因此應當重點分析科室成本和醫療服務項目成本的關系，以各臨床科室成本核算分析為基礎，并將醫療服務項目成本在各科室中具體開展。其中科室成本按費用要素分類主要包含醫療服務項目成本、診次服務成本、床日設備類成本以及材料器械單收費類成本，這四類成本應當既包括在本科室發生的直接成本費用，同時也包括分配至本科室的間接支撐成本費用。同時診次服務、床日設備類以及材料器械單收費類這三項成本單獨核算后還應當二次分配，集中在醫療服務項目成本中予以體現。另外對于醫療服務項目成本除了關注間接成本的分配外，還應關注是否涉及跨科室項目成本交叉分配。綜上所述，在各類成本直接、間接或交叉核算之后，匯總至科室成本及醫院總成本，并能進行醫療服務項目成本分析，有源可溯，有根可尋，以便對成本數據進行更精細化管理。

（二）科室成本逐級分攤，提高全員成本控制意識

臨床醫療診斷、醫療技術服務、醫療輔助輔檢以及行政后勤支撐是醫院科室的四個類別，對于直接成本核算時應當選擇與醫療服務項目發生直接相關的臨床醫療診斷的科室與技術服務科室匹配，而對于輔助輔檢類與行政后勤類則應當注重考慮間接成本合理分配至各科室成本核算。確定科室發生的直接性與間接性成本之后，應當將相關成本逐級分攤，按項目對科室內所耗費的資源情況予以跟進，全院再匯總多層次多方位分析，抽絲剝繭，以提高其成本管控利于醫院經營決策。同時因中小型民營醫院規模較小，各個科室設置獨立的成本控制責任人更具有操作性，權責到身，將科室創造的凈利潤、經濟增加值等指標作為科室及員工績效獎金考核的重要參考標準之一，從而調動主人翁管理態度與全員成本控制意識。

（三）建立專業的人才隊伍

在醫改背景下成本核算對專業人員要求更高，層次更深。專業復合性的人才是進行成本核算的基石。建立專業的人才隊伍才能將一盤數據散沙匯總分析，大浪淘沙，冶煉成金，從而為決策提供有效支撐。對外通過適當的提高福利待遇、增加社會對中小型醫院的認可度等方式引進相應的人才，對內定期針對相關人員進行培訓與專題講座，加強其財務專業知識的培訓及其他綜合素質知識的儲備，使之對自身醫療服務項目、醫療服務環節、醫療機構設置、醫療行業法律法規等有深層次的認知，激發其提高綜合素質的積極性，進而能夠更加推動精細化成本核算管理進程。

四、結語

面對醫改的不斷深入以及收入來源的降低，成本控制是中小型民營醫院提高凈利潤的有效手段之一，各中小型民營醫院應當重視成本控制，選擇恰當的成本核算對象，通過提高全員成本控制意識，建立專業的人才隊伍，提高自身的成本核算能力，進而推動自身的成本管控水平。