氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的有效性及安全性研究

馬小波

（河南省安陽市安陽縣第三人民醫(yī)院骨科 安陽455133）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty,TKA）是目前臨床治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病最有效的手段之一，對患者疾病治療及機體康復有著重要的作用，但圍術(shù)期患者出血較多，術(shù)后易發(fā)生貧血癥狀[1]。及時有效地減少圍術(shù)期出血，可提高TKA 術(shù)的安全性，減輕術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者機體康復。氨甲環(huán)酸可減少TKA 患者術(shù)后出血，改善貧血癥狀，降低術(shù)后輸血率；腎上腺素可通過收縮周圍毛細血管達到止血作用。近年來，大量臨床實驗表明，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可有效減少TKA 術(shù)后出血，安全性高[2～3]。我院將氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素應(yīng)用于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2018年6月于我院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者103例為研究對象。所有患者均符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X 射線Kellgren-Lawrence 分級3～4 級單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準，排除嚴重肺部疾病及心腦血管疾病、有手術(shù)禁忌證或?qū)ρ芯渴褂盟幬镞^敏、長期應(yīng)用抗凝藥物治療的患者。依據(jù)隨機數(shù)字分組法將103例患者分為實驗組和對照組。實驗組52例，男21例，女31例；年齡52～78 歲，平均（63.15±3.16）歲；BMI 21～31 kg/m2，平均（25.84±8.63）kg/m2。對照組51例，男22例，女29例；年齡51～80 歲，平均（63.47±3.28） 歲；BMI 22～31 kg/m2，平均（25.76±8.92）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均行標準TKA 手術(shù)，術(shù)前給予硬膜外麻醉，術(shù)中應(yīng)用氣囊止血帶，選擇髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路，切除變性的滑膜組織及骨贅，同時切除部分髕下脂肪墊，之后切除半月板，切斷前后交叉韌帶。外翻髕骨，屈膝，充分暴露股骨遠端及脛骨上端，按照常規(guī)方法截骨，截骨厚度8～12 mm，外翻角7°，外旋3°。截骨結(jié)束后安裝試模屈伸膝關(guān)節(jié)，同時通過旋轉(zhuǎn)小腿及內(nèi)外翻來評估軟組織是否平衡。假體采用安康膝關(guān)節(jié)假體，利用脈沖沖洗器全面、徹底地沖洗，之后涂抹骨水泥，植入準備好的假體，詳細檢查并確保牢固后，逐層縫合，放置引流管，通過加壓包扎處理后松開氣囊止血帶。實驗組于松止血帶前10 min 應(yīng)用氨甲環(huán)酸（國藥準字H31021856）10 mg/kg 靜脈滴注，于縫合關(guān)節(jié)囊結(jié)束前采用腎上腺素（國藥準字H12020526）稀釋液50 ml 由注射器向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入，注入腎上腺素后夾閉引流管2 h。對照組于松止血帶前10 min 應(yīng)用氨甲環(huán)酸10 mg/kg 靜脈滴注，術(shù)后夾閉引流管2 h。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素加強抗感染治療，及時補液，同時進行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后夾閉引流管2 h 后再開放，于48 h 內(nèi)拔除引流管；術(shù)后12 h 進行抗凝治療，即皮下注射低分子肝素鈣5000 U，1 次/d，堅持抗凝2 周；合并貧血癥或血紅蛋白（Hb）＜80 g/L 者，需及時輸入異體血，直至Hb≥80 g/L；麻醉蘇醒后引導患者進行踝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后24 h 協(xié)助患者進行肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后48～72 h 引導患者利用助行器下床行走，術(shù)后1周給予下肢血管超聲檢查，密切觀察有無下肢深靜脈血栓，術(shù)后14 d 拆線，隨訪3 個月。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組總出血量、術(shù)后引流量、隱性出血量、術(shù)后3 d Hb 下降值、術(shù)后3 d 血細胞比容（Hct）下降值、輸血情況及并發(fā)癥（皮下瘀斑面積＞1%）發(fā)生情況，同時記錄術(shù)后3 d 大腿周徑變化率及小腿周徑變化率，比較兩組術(shù)后7 d 美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期各項失液量、 術(shù)后Hb 及Hct 指標水平比較 實驗組患者圍術(shù)期總出血量、術(shù)后引流量、隱性出血量、術(shù)后3 d Hb 下降值、術(shù)后3 d Hct下降值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各項失液量、術(shù)后Hb 及Hct 指標水平比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期各項失液量、術(shù)后Hb 及Hct 指標水平比較（±s）

組別 n 總出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 隱性出血量（ml） 術(shù)后3 d Hb 下降值（g/L） 術(shù)后3 d Hct 下降值（%）實驗組對照組P 5251541.11±171.14886.37±125.34＜0.05181.10±48.94251.32±110.12＜0.05310.45±130.14462.81±73.65＜0.0517.98±6.1224.11±7.20＜0.053.10±1.156.11±1.13＜0.05

2.2 兩組輸血情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組輸血率及皮下瘀斑面積＞1%發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組輸血情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹情況及HSS 評分比較 實驗組術(shù)后3 d 大腿周徑變化率及小腿周徑變化率均低于對照組，術(shù)后7 d HSS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹情況及HSS 評分比較（±s）

表3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹情況及HSS 評分比較（±s）

組別 n 術(shù)后3 d 大腿周徑變化率（%）術(shù)后3 d 小腿周徑變化率（%）術(shù)后7 d HSS評分（分）實驗組對照組P 52512.54±1.135.36±2.35＜0.052.21±0.714.77±1.75＜0.0548.41±9.6237.34±7.68＜0.05?

3 討論

止血帶、雙極電凝、術(shù)后包扎等雖具有一定的止血作用，可減少TKA 術(shù)圍術(shù)期出血量，但效果不夠明顯，無法達到期望值[4]。氨甲環(huán)酸是臨床常用的抗纖溶藥物，對纖溶酶原具有較強的抑制作用，能夠有效阻斷纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，進而抑制纖維蛋白，防止其溶解，有效減少TKA 術(shù)后出血量，維持血流動力學穩(wěn)定，降低術(shù)后輸血率，同時可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生[5]。腎上腺素屬于血管活性藥物，可使周圍毛細血管收縮，使血小板聚集從而產(chǎn)生止血作用。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸與腎上腺素可減少單側(cè)TKA 術(shù)后總出血量、顯性出血量及隱性出血量，術(shù)后3 d Hb 下降值較小，輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率較低，關(guān)節(jié)腫脹程度較輕，術(shù)后7 d HSS 評分較高。魏國等[6]的臨床試驗中，試驗組聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸與腎上腺素，對照組單獨應(yīng)用氨甲環(huán)酸，結(jié)果表明試驗組單側(cè)TKA 術(shù)后出血減少療效優(yōu)于對照組，試驗組總出血量、術(shù)后引流量、隱性出血量等均少于對照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示試驗組聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸與腎上腺素后，總出血量、術(shù)后引流量、隱性出血量、術(shù)后3 d Hb 下降值、術(shù)后3 d Hct 下降值、輸血率、皮下瘀斑面積＞1%發(fā)生率、術(shù)后3 d 大腿周徑變化率及術(shù)后3 d 小腿周徑變化率均低于對照組，術(shù)后7 d HSS 評分高于對照組（P＜0.05），證實氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素可有效減少單側(cè)TKA 術(shù)后出血。

綜上所述，將氨甲環(huán)酸與腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用于單側(cè)TKA 術(shù)患者可有效減少術(shù)后出血量，降低輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率，降低關(guān)節(jié)腫脹程度，安全性高。