新型冠狀病毒肺炎的中西醫研究進展

豆鵬程

（甘肅中醫藥大學2019 級碩士研究生 蘭州730030）

今年年初在武漢地區出現了大量由新型冠狀病毒引起的急性感染性肺炎患者，新型冠狀病毒引起的肺炎具有發病快、病情重、易流行、傳染性強等特點。世界衛生組織及國家衛生健康委對此次“新型冠狀病毒肺炎”命名保持一致，即COVID-19（Corona Virus Disease 2019），同時國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組將這次病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（SARS-CoV-2）[1]。目前國務院和國家衛健委將該病歸于《中華人民共和國傳染病防治法》中的乙類傳染病，同時按照甲類傳染病等級展開預防、治療[2]。在還未研制出針對COVID-19 特效藥或疫苗的現階段，臨床治療運用中西醫結合的診療模式，作用突出，效果顯著，有效改善了患者的臨床癥狀，縮短了疾病病程，截斷了病勢傳變，促進了患者的康復。現綜述如下：

1 對SARS-CoV-2 的認識

根據最新數據統計，2019年之前可造成人類感染 的 冠 狀 病 毒 有 HCoV-229E、HCoV-OC43、SARS-CoV、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、MERS-CoV 6 種。而此次在武漢地區檢測出的新型冠狀病毒是相繼之前的第7 種，該病毒有包膜，顆粒呈橢圓或圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，對紫外線和熱敏感，56℃30 min，乙醚、含氯消毒劑、氯仿、75%乙醇等可有效滅活，氯己定不能滅活[3]。盡管SARS-CoV-2 與 之 前 發 現 的 SARS-CoV 和MERS-CoV 均與蝙蝠密切相關，同屬于β 屬冠狀病毒，且共同癥狀都有發熱、咳嗽、乏力，但是這三者在病情的危重、病程的長短及影像學的表現上有著很大不同和區別，SARS-CoV-2 的傳染性相對較高，但在致死率方面卻低于另外兩種病毒[4]。目前我們認為蝙蝠是導致此次疫情的原始宿主，而武漢華南海鮮市場并未發現有蝙蝠的存在，因此推測是通過某個中間宿主而傳染給人類，使得人群普遍感染，即通過天然宿主-中間宿主-人類的傳播模式。臨床調研表明，新型冠狀病毒肺炎患者和無癥狀的感染者是導致人傳人的源頭，SARS-CoV-2 在人體內的潛伏期一般為1～14 d，多為3～7 d，個別人可達24 d 及以上主要以呼吸道飛沫傳播（噴嚏、咳嗽、說話）和接觸傳播（口腔、鼻腔、眼睛等黏膜）為主，糞-口傳播及氣溶膠傳播在一定條件下也是重要的傳播途徑，母嬰傳播尚無臨床數據支持，該病毒在臨床上除了對人體肺造成嚴重損傷害外，還能引起心臟、腸、腎及眼部等其他器官的損害[5～6]。

SARS-CoV-2 是西醫的稱呼，中醫古籍中并無記載。吳有性在《溫疫論》中指出“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”；張機在《傷寒論》序中寫道“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七[7]”。這里的異氣、傷寒即指疫戾之氣，是一種感官無法發現卻致病力強、有傳染性的特殊極細小物質，并不是中醫病因學說中所指的風、寒、暑、濕、燥、火。《素問》中說：“余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……天牝從來[8]”，可知疫戾邪氣主要從口鼻致病，且起病急驟，傳染性強，癥狀相似。根據致病途徑、傳染性、流行性等特征，可將此次新型冠狀病毒肺炎歸屬于中醫學“疫病、瘟疫”范圍。相關資料記載，“疫”字首見于春秋戰國時期，從公元前243年至公元1949年間，一共發生大疫500 余次[9]。對疫病防治經驗的積累和《溫疫論》《溫熱論》《溫病條辨》《傷寒雜病論》等經典醫籍的誕生，極大豐富了疫的理論體系和治法用藥。隨著后期研究的不斷深入，清代溫病醫家以寒、熱屬性進一步來分類該病，其中溫疫、瘟疫和雜疫屬于溫熱疫，寒性疫病即是寒疫，較巢元方之前的認識更加清晰和系統化，且以葉桂和吳瑭為突出代表的醫家分別創立衛氣營血及三焦辨證體系，進一步加深了對疫病的認知[10]。

2 COVID-19 的病因病機

中醫側重從宏觀角度分析疾病，強調整體觀念，認為發病的關鍵在于正邪的搏斗，與內因、外因、不內外因皆有關系。王永炎教授認為該病屬于“寒疫”，病因是伏燥在先，寒或濕寒居后，病位主要在肺，其次是衛表、脾胃，主要病機為疫毒濕寒與伏燥搏結,壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻，升降失常，元氣虛衰[11]。仝小林教授等[12]認為是寒濕夾雜戾氣為病，病位以肺脾為主，可涉及心、肝、腎，屬于“寒濕疫”。劉清泉教授認為該病屬于“濕毒疫”，病位在肺脾，并將其病機特點概括為“濕、毒、瘀、閉”[13]。姜良鐸教授認為“氣不攝津”則痰濕內阻，氣陰外脫是該病發生的病機關鍵和病情加重的轉折點，病位在肺[14]。張巍嵐等[15]總結鄧鐵濤教授的經驗，認為該病以癘氣、邪盛、寒濕為病因，以寒濕襲肺，郁熱化毒為基本病機。苗青等[16]認為該病屬于“濕毒疫”，病位在肺而涉及中焦，主要病機為疫癘邪氣夾雜“濕”邪傷肺，逐漸遍及全身，更可深入營血，致氣陰兩虛，甚則可出現逆傳心包。盡管現代各醫家對于本次COVID-19 有著自己的不同見解，但結合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[17]來看，該病總屬于疫病范圍，病因是感受疫戾之邪，病性總以濕邪為主，病位總歸于肺，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉、虛”，治療原則為祛邪扶正。

西醫側重從微觀角度分析疾病，基于之前對冠狀病毒感染機制的發現，冠狀病毒外套膜上面的S蛋白是病毒感染并辨別宿主受體非常重要的一種蛋白，該蛋白的RBD 區域能與血管緊張素轉換酶2（Angiotensin-converting Enzyme 2,ACE2）蛋白結合進入細胞，從而使病毒在受體細胞中自我復制。此外ACE2 是跨膜糖蛋白，在人的肺、腎、心臟、睪丸、胃腸系統等組織器官都有表達[18]。相關研究表明，通過SARS-CoV-2 的S 蛋白與人ACE2 結構對接研究，發現兩者有較強的親和力，說明該疾病的發生可能以此為主要途徑，從而引起一系列呼吸、消化等系統病變，如發熱、咳嗽、乏力、腹瀉，可發展為呼吸困難甚至出現呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、代謝性酸中毒及多器官功能衰竭[19]。綜上所述，目前能明確的是ACE2 可作為SARS-CoV-2 入侵細胞引起疾病的重要受體，以此為切入點可成為日后研制針對該疾病的特效藥或疫苗的思路，另外是否還存在其他的發病機制還在進一步研究中。

3 COVID-19 的診斷治療

中西醫對COVID-19 的確診都是以國家頒發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“診療方案”）為準則。根據最新的《診療方案》[20]，滿足以下條件之一者即可確診：（1）實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；（2）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；（3）血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性，血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4 倍及以上升高。

目前COVID-19 的一般治療包括對癥治療、氧療、抗病毒治療、抗菌藥物治療，維持患者正常的血氧飽和度、生命體征及電解質平衡，根據病情監測生化指標、動脈血氣及影像學表現等。其中抗病毒藥物主要包括α-干擾素、利巴韋林、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹、阿比多爾，同時這些藥物的效果也在進一步臨床驗證中。對于重型、危重型患者則主要在對癥治療的基礎上，防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持，按照病情不同采取機械通氣、肺復張或體外膜肺氧合、循環支持、調節免疫，并酌情使用糖皮質激素和丙種球蛋白，同時加強心理疏導等措施[21]。

從《診療方案》第三版到第七版的發布，中醫治療部分有著很大的變化，疾病的分期、證型、方藥、用量等方面更加詳細、具體。目前在COVID-19 的臨床治療中，國家衛健委和國家中醫藥管理局將“清肺排毒湯”作為通用方劑推薦用于疾病的各個時期，此方是由《傷寒雜病論》中的麻杏甘石湯、小青龍湯、五苓散、射干麻黃湯加減化裁而來，功效上宣肺清里，健脾和胃，通利三焦并用，并在幾個省份的推廣使用中患者治療的有效率在90%以上，效果顯著，有效遏制了病情的發展[22]。此外，《診療方案》中，COVID-19輕型包括寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證，普通型包括濕毒郁肺證、寒濕阻肺證，重型包括疫毒閉肺證、氣營兩燔證，危重型有內閉外脫證，恢復期包括肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。《診療方案》對不同證型的推薦方、劑量、中藥注射劑、服用方法等做了詳細說明。臨床實踐表明，中藥的運用能夠有效減少肺的滲出，抑制炎癥介質釋放，穩定血氧飽和度，減少呼吸支持力度和抗生素使用量，對病情的改善效果顯著[23]。除了常規中藥治療外，還有針灸、刮痧、佩戴香囊、足浴、代茶飲、熏蒸等干預方式，也具有一定的優勢[24]。

4 COVID-19 的臨床療效

中醫具有高概括性、易接觸事物共性的特點，西醫則具有極強的針對性，兩者各有側重，各有優勢，中西醫結合的治療模式能對病證結合，對疑難危重病證診斷明確，療效甚佳。實踐證明，2003年非典型性肺炎疫情中，中西醫療效顯著，有效改善了臨床癥狀，控制了病情，降低了SARS 致死率[25～26]。同樣，在本次疫情治療中，中醫藥全程參與，并且逐步成為治療的主力軍。中藥不僅能明顯改善輕型和普通型患者咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀，還能縮短病程，促進康復，而且協同西藥能使退熱更快，減少臟器損害，減少激素的使用，防止病情加重[27]。相關數據表明，北京、湖北、上海、江西、甘肅、遼寧等23 個省市均已制定了COVID-19 的防治方案，建立了中西醫聯合會診制度[28]。湖北省23 名患者經中西醫治療后痊愈出院[29]。雍文興等[30]報道，通過中西醫結合方法對4 名患者（其中2 名重癥患者）治療后，患者均已痊愈出院，效果滿意。夏文廣等[31]研究發現，采用中西醫療法治療的34例確診患者，其治愈率達94.1%，明顯高于單純西醫組。時佳等[32]報道，通過對49例非危重型新型冠狀病毒肺炎患者的療效觀察可知，中西醫治療組主要臨床癥狀改善以及縮短住院時間方面顯示出較大的優勢。程德忠等[33]報道，應用連花清瘟顆粒聯合西醫常規治療對確診的54例患者進行治療，1 周后有效率達81.6%，患者發熱、咳嗽、乏力、腹瀉等典型臨床表現明顯減輕。周樺等[34]報道，對曲靖地區13例COVID-19 患者采用中西醫結合治療后，患者咳嗽、胸悶、咽痛等癥狀消失，治愈12例，有效率達92.3%。針對這次疫情，我們應當傳承精華，守正創新，堅持中西醫并重，充分發揮中醫藥的優勢，不斷提高療效，降低死亡率，增強全國人民戰勝疫情的信心。

5 COVID-19 的預防、康復

盡管部分患者兩次核酸檢測陰性，達到了國家頒布的出院標準，但仍存在一些臨床癥狀，如疲倦乏力、納差、夜寐不佳等，自身的免疫能力也較低，很容易再次感染。因此通過有效的措施預防和康復是關鍵。最好的方式是調整自我身體狀況，使其達到最佳，即《內經》中所說的“正氣存內，邪不可干”。首先要保持心情順暢、愉悅，有個良好的心態，不要心神不寧、焦慮抑郁。肝為剛臟，肝性喜條達惡抑郁，若情志不暢，則肝失疏泄，橫逆犯脾，濕濁內生，最終會加重病情；其次要做到起居有常、飲食有節，飲食宜清淡而有營養，忌生冷、辛辣及暴飲暴食，避免損傷脾胃功能；最后做適量有氧運動，可以調節肢體功能，緩解癥狀，如太極拳、廣播操等。這些日常的方法都能有效增強自身的免疫和防御能力，既能促進病后的康復，又能有效地預防疾病，同時這也體現了中醫治未病的思想。

6 小結與展望

COVID-19 對我國來說又是一次極大的挑戰，同時也使不同領域的研究者有了新的經驗和啟迪。目前對于COVID-19 的防治正在緊張有序的進行中，特效藥、疫苗也在研制中，今后仍然有許多關于SARS-CoV-2 的未知問題需要我們去研究和解決，但可以肯定的是中醫藥或中西醫結合的治療確實發揮著重大作用。如何更好地找到中西醫的契合點，更有效地提高臨床治愈率，以及借助現代科學方法讓中醫藥贏得更多人的認可、發揮更大作用、顯示其獨特的優勢也需要我們進一步去探索。