超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩麻醉在老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果

李孝新

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院麻醉科 河南鄭州450000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效術(shù)式。由于老年患者器官功能均有衰退，且常伴有慢性病等合并癥，故麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對較高，而麻醉方式的選擇對患者手術(shù)影響極其重要[1～2]。與年輕患者相比，老年患者對手術(shù)與麻醉的耐受力更低，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)、死亡率明顯增加。近年來，神經(jīng)阻滯麻醉在鎮(zhèn)痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等方面更有優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯將過程可視化，可提高操作成功率[3]。本研究選取我院96例老年股骨粗隆間骨折患者，分組探討超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩麻醉的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年5月我院收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者，依據(jù)麻醉方式不同分為聯(lián)合組和對照組，每組48例。聯(lián)合組男20例，女28例；年齡62～78 歲，平均年齡（69.81±3.86）歲。對照組男22例；女26例，年齡60～78 歲，平均年齡（68.93±4.40）歲。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或X 線檢查確診為股骨粗隆間骨折；無認(rèn)知功能障礙者；知情本研究并自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或疑似病變者；伴有感染性疾病者；合并免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙者；對本研究麻醉藥物過敏者；合并其他部位骨折者。

1.3 麻醉方法 兩組均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，密切監(jiān)測心電圖（ECG）、心率、血壓等，右頸內(nèi)靜脈穿刺輸平衡液。

1.3.1 對照組 予以喉罩全麻。誘導(dǎo)：靜脈推注1.5～2.0 μg/ml 丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20030115）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）、0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869），然后置入喉罩內(nèi)，行機(jī)械通氣。

1.3.2 聯(lián)合組 予以超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩麻醉，在超聲儀（汕頭市超聲儀器研究所有限公司，CTS-4000）引導(dǎo)下實(shí)施腰骶叢神經(jīng)阻滯，側(cè)臥位（患側(cè)肢體在上），超聲儀引導(dǎo)下于L3～L4神經(jīng)注射20 ml 的0.5%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20173027），在骶叢神經(jīng)注射15 ml 的0.5%羅哌卡因，總量175 mg，確認(rèn)腰骶叢神經(jīng)阻滯效果，然后實(shí)施喉罩麻醉，靶控輸注（TCI）1.5～2.0 μg/ml 丙泊酚與0.1 μg/kg舒芬太尼，置入喉罩，保留患者自主呼吸。

1.3.3 維持方法 兩組置入喉罩后，均TCI 丙泊酚，麻醉深度根據(jù)監(jiān)測儀的腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在45～55，并酌情追加舒芬太尼，限制性輸液：5 ml/（kg·h），根據(jù)患者血壓、心率使用去甲腎上腺素，使其波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值20%，觀察至完全清醒。兩組均于術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）控制疼痛，PCA 內(nèi)配方：2.5 μg/kg 舒芬太尼，100 mg 氟比洛芬酯（國藥準(zhǔn)字H20041508），0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，泵速2 ml/h，單次按壓劑量（追加）3 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后24 h PCA用量、舒芬太尼用量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 的疼痛程度，0 分代表無痛，10 分代表劇痛，分值越低，疼痛程度越輕。（3）采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估并統(tǒng)計(jì)患者認(rèn)知功能情況，MMSE 量表包括注意力及計(jì)算力、記憶力、語言能力、定向力、回憶力，分值越高，表示認(rèn)知功能越好，評分≤24 分定義為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。采用譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）評估并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后譫妄（POD）情況，CAM-CR 包括意識(shí)障礙、精神運(yùn)動(dòng)興奮、記憶減退、波動(dòng)性等，無譫妄：評分≤19 分；可疑譫妄：20～22 分；有譫妄：評分＞22分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 聯(lián)合組術(shù)后24 h PCA 用量、舒芬太尼用量均低于對照組，住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組麻醉、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

下床活動(dòng)時(shí)間（d）聯(lián)合組對照組組別 n 術(shù)后24 h PCA用量（ml）舒芬太尼用量（μg）住院時(shí)間（d）4848 tP 58.46±3.7580.01±4.3226.099＜0.00113.21±3.1536.24±5.1126.5800.0017.65±3.1210.11±4.133.293＜0.0014.11±1.366.12±1.526.828＜0.001

2.2 兩組術(shù)后VAS 評分比較 聯(lián)合組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后VAS 評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h聯(lián)合組對照組4848 tP 1.75±0.623.19±0.7810.013＜0.0011.42±0.402.85±0.6812.558＜0.0011.06±0.272.01±0.5610.587＜0.0010.98±0.251.50±0.397.777＜0.001

2.3 兩組術(shù)后POCD 及POD 發(fā)生情況比較 聯(lián)合組POCD 及POD 發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后POCD 及POD 發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

由于老年患者生理機(jī)能退化，股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉的選擇可直接影響手術(shù)圍術(shù)期患者安全及預(yù)后。老年患者腰椎退行性變限制了椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。全麻并未阻斷患者痛覺傳入神經(jīng)，手術(shù)應(yīng)激等刺激仍會(huì)向中樞傳遞，會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能恢復(fù)慢等情況，還可能合并各種并發(fā)癥。喉罩是一種通氣裝置，不刺激患者聲帶、會(huì)厭、氣管黏膜，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。神經(jīng)阻滯麻醉可暫時(shí)阻斷感覺運(yùn)動(dòng)功能，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對全身影響小，利于術(shù)后恢復(fù)，配合超聲儀使用，可直觀看到神經(jīng)位置、麻醉藥品擴(kuò)散范圍，提高麻醉準(zhǔn)確性、成功率，減少用藥量，縮短藥物起效時(shí)間[4～5]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后24 h PCA 用量、舒芬太尼用量均低于對照組，住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對照組，術(shù)后各時(shí)間段VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩麻醉能減少老年股骨粗隆間骨折患者阿片類藥物用量，鎮(zhèn)痛效果較好，能縮短患者住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。

陸小龍等[6]研究顯示，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，能降低患者POD、POCD 發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，術(shù)后聯(lián)合組POCD、POD 發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。分析原因：阿片類藥物會(huì)引起腦認(rèn)知與記憶功能障礙，聯(lián)合組用藥量明顯低于對照組，可減少阿片類藥物對患者的損害；術(shù)中生理過度應(yīng)激、疼痛等會(huì)引起患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄[7]，而聯(lián)合麻醉能更好抑制應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩麻醉能減少老年股骨粗隆間骨折患者阿片類藥物用量，鎮(zhèn)痛效果較好，縮短患者住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，且能降低POCD、POD 發(fā)生率。