健脾逐瘀湯治療氣滯血瘀型輸尿管結(jié)石的臨床療效觀察*>

劉田 葉菁

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2018 級碩士研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004）

輸尿管結(jié)石是臨床常見疾病，大多是受各種因素影響，由腎結(jié)石在排出時，停留在輸尿管而形成的。其主要癥狀是疼痛及血尿，嚴(yán)重時可造成輸尿管損傷、感染、梗阻，甚至惡性變，嚴(yán)重危害患者身心健康，給患者帶來巨大痛苦。有效緩解疼痛并促進(jìn)結(jié)石排出是輸尿管結(jié)石治療的主要目的。近年來，導(dǎo)師采用健脾逐瘀湯治療輸尿管結(jié)石患者取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省中醫(yī)院結(jié)石病科門診2018年10月～2020年1月接診的輸尿管結(jié)石患者60例為研究對象，按患者的就診順序分為治療組與對照組。治療組30例，男18例，女12例；年齡19～65 歲，平均（39.63±2.53）歲。對照組30例，男20例，女10例；年齡18～66 歲，平均（40.43±2.58）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》[1]中輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合《中醫(yī)外科常見病診療指南》[2]中氣滯血瘀型尿石證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥，腰腹疼痛，或脹痛、刺痛，小便頻數(shù)澀痛，尿中帶血；次癥，排尿中斷，解時疼痛難忍，小腹墜脹，惡心，嘔吐，汗出；舌質(zhì)暗或有瘀點瘀斑，脈澀或弦細(xì)。患者存在主癥中任兩項，次癥中任一項，加之舌脈改變，即可辨證為氣滯血瘀。（3）結(jié)石直徑不大于0.8 cm。（4）難以自排的結(jié)石。（5）自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管口狹窄無法通過輸尿管排石，輸尿管畸形及有其他輸尿管疾病患者；（2）有嚴(yán)重高血壓病、心臟病或安置過心臟起搏器者；（3）妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女；（4）對研究藥物中的成分過敏者；（5）對癥狀表述模糊或不配合合作者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 （1）健康指導(dǎo)：幫助患者認(rèn)識輸尿管結(jié)石的成因及治療方案，使其能積極配合治療；糾正患者不良的飲食習(xí)慣，如嗜好吃辛辣、生冷刺激食物，酒、碳酸飲料及過甜、過酸食物等；告知肥胖患者減肥很重要。告知患者服藥后需大量飲水，每日飲水量可達(dá)3000 ml，適當(dāng)拍打腰部或適當(dāng)運動，如跳躍、跑步等，在運動過程中出現(xiàn)不適時，立即停止運動并且休息。（2）西藥基礎(chǔ)治療：給予黃體酮注射液（國藥準(zhǔn)字H44020229）肌肉注射，20 mg/次，2 次/d，結(jié)石疼痛發(fā)作時連續(xù)使用3 d，以解痙止痛，擴(kuò)張輸尿管，促進(jìn)結(jié)石排出。在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時，使用雙氯芬酸鈉栓（國藥準(zhǔn)字H41024221）塞肛對癥止痛處理。血常規(guī)或尿常規(guī)提示有感染時適當(dāng)使用抗生素。

1.3.2 治療組 在一般治療基礎(chǔ)上采用健脾逐瘀湯口服。方劑組成：金錢草30 g，海金沙15 g，雞內(nèi)金10 g，三七3 g，莪術(shù)6 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，澤瀉6 g，陳皮10 g，枳殼10 g。每日1 劑，每日早晚飯后半小時用150 ml 開水沖泡溫服。免煎顆粒由江西省中醫(yī)院中藥房提供。

1.3.3 對照組 在一般治療基礎(chǔ)上采用泌石通膠囊（國藥準(zhǔn)字Z20054873）口服治療，2 粒/次，3 次/d。兩組均以7 d 為一個療程，治療2 個療程后觀察效果（原則上不間斷治療，但結(jié)石排出者可隨時停止用藥）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，主癥按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6 分；次癥排尿中斷癥狀按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3 分；其余次癥無計0 分，有計1 分；舌脈具體描述不計分。比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。（2）臨床綜合療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中“中醫(yī)癥候的臨床研究指導(dǎo)原則”及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中排石療效的評價標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈，臨床癥狀消失，治療后證候積分減少≥95%，X 線或彩超檢查結(jié)石影消失；顯效，臨床癥狀明顯改善，治療后證候積分減少≥70%，X 線或彩超檢查結(jié)石已有部分排出；有效，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，治療后證候積分減少≥30%，X 線或彩超檢查結(jié)石位置明顯下移；無效，臨床癥狀無明顯改善或加重，治療后證候積分減少30%以下，X線或彩超檢查示結(jié)石無變化。治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合療效比較 治療組總有效率為93.3%，明顯高于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別 n治療組對照組303018.4311.980.0000.000 tP治療前 治療后 t P 13.97±1.9413.87±1.83-0.2280.8212.07±3.505.36±4.073.3900.002

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中，對照組出現(xiàn)1例輕微乏力，經(jīng)詢問，與其當(dāng)日運動加量有關(guān)，第2 日癥狀自行緩解，因此未予停藥和其他特殊處理。兩組均未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

輸尿管結(jié)石歸屬于中醫(yī)學(xué)“石淋、沙淋”范疇[5]，《諸病源候論》中記載：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”《中藏經(jīng)》[6]云：“虛傷真氣，邪熱漸深，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石。”說明輸尿管結(jié)石病位在腎與膀胱，病機(jī)多認(rèn)為是膀胱濕熱之邪，下注化火，煎熬尿液，日久則凝結(jié)成砂石。輸尿管結(jié)石的形成大多是由腎結(jié)石向外排出時受阻而停在輸尿管所致。結(jié)石不是一朝一夕形成的，患者就診時疾病病程日久，結(jié)石羈留，阻滯局部氣血經(jīng)絡(luò)，主要呈現(xiàn)出氣滯血瘀之征。結(jié)石形成后留于體內(nèi)，結(jié)石就作為新的病因，一來影響氣機(jī)的運行，氣不行則血液運行不利，易形成血瘀；二來結(jié)石在體內(nèi)易損傷機(jī)體經(jīng)絡(luò)，造成出血，產(chǎn)生血尿，日久形成血瘀。雖說腎虛膀胱濕熱是疾病的主要病機(jī)，但氣滯、血瘀可一直存在疾病發(fā)展過程的始終，氣滯易致血瘀，血瘀易致氣滯，如此反復(fù)易造成惡性循環(huán)[7]。結(jié)石停留在輸尿管，容易造成腎積水，此也為瘀的表現(xiàn)。脾主運化，能將胃、小腸、大腸中部分水液經(jīng)過三焦下輸至膀胱，成為尿液生成之源。脾運化失常時，尿液生成減少，尿路沖刷減少，尿中雜質(zhì)殘留，久之形成結(jié)石。

排石治療應(yīng)秉承“有瘀血積塞住溺管者，宜先通”[8]之說，不應(yīng)單單以為通淋排石、活血化瘀為“通”，疏理氣機(jī)、健脾利水之法也謂之“通”，氣行助瘀血得以消散，以利于結(jié)石的排出。導(dǎo)師運用自擬健脾逐瘀湯治療氣滯血瘀型輸尿管結(jié)石，方中金錢草為君藥，其性通利，善清熱利尿、通淋排石，是治療石淋之要藥。臣以雞內(nèi)金、海金沙，海金沙主入膀胱、小腸經(jīng)，尤以止尿道疼痛擅長，是治療諸淋尿道澀痛之要藥，助君藥清熱利濕通淋，并有止痛的功效；雞內(nèi)金健脾消食、通淋化石，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說到，雞內(nèi)金乃雞之脾胃，其內(nèi)的銅、鐵、瓷、石皆能消化。佐以三七、莪術(shù)活血化瘀、行氣止痛；茯苓、薏苡仁健脾、利水滲濕；澤瀉味咸，善走攻堅，利水滲濕之力著，使邪從小便去。枳殼、陳皮疏理氣機(jī)，氣助血行，為使藥。全方共奏行氣破血、健脾利水、排石通淋之效。導(dǎo)師認(rèn)為為更好地促進(jìn)結(jié)石排出，其一需要解除局部輸尿管的粘連狀態(tài)，其二需要有足夠的力量來推動結(jié)石排出。三七、莪術(shù)活血化瘀之品，首先可以擴(kuò)張血管，進(jìn)而增加腎臟血流量，改善結(jié)石部位的粘連，并有抑菌鎮(zhèn)痛的作用；其次可以抑制腎纖維化，保護(hù)腎臟[9]。茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾利水之品，可以增加尿量；枳殼、陳皮理氣之品，可以促進(jìn)輸尿管的蠕動，均可產(chǎn)生足夠的推動力來促使結(jié)石排出。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，結(jié)石的主要成分是草酸鈣，而金錢草和海金沙均可以抑制草酸鈣的形成[10～11]，因此可以抑制尿路結(jié)石的形成，并且還可提高輸尿管的壓力，促進(jìn)尿液的排出，進(jìn)而增加尿量，產(chǎn)生足夠的推動力促使結(jié)石的排出。雞內(nèi)金包含有多種化學(xué)成分[12]，例如有類角蛋白、微量蛋白酶、胃激素等，可以與結(jié)石中的礦物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)而使結(jié)石溶解，是軟堅化石的良藥。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，說明采用健脾逐瘀湯治療氣滯血瘀型輸尿管結(jié)石療效確切，能有效改善患者臨床癥狀。兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可見采用健脾逐瘀湯治療安全性較高。

綜上所述，輸尿管結(jié)石患者需及時進(jìn)行檢查并治療，隨著病情的進(jìn)展，結(jié)石在體內(nèi)停留的時間越長，越容易造成局部的粘連或梗阻，會提高治療難度。導(dǎo)師認(rèn)為輸尿管結(jié)石證型以氣滯血瘀居多，采用自擬健脾逐瘀湯治療，療效顯著，排石效果好，患者癥狀改善明顯，安全性較高。