針刺聯合拔罐運動療法治療膝骨關節炎療效及對患者骨代謝指標、炎癥因子的影響

馬 銳,劉東輝

首都醫科大學宣武醫院康復醫學科(北京 100050)

膝骨關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人常見的慢性、進行性骨關節疾病，病理特征以軟骨的變性、破壞和骨質增生為主，患者主要表現為患肢的腫脹、疼痛和運動受限等，影響患者的生活質量，成為老年人群肢體功能障礙的重要原因之一[1]。近年來隨著社會老齡化的加劇，KOA的發病率呈現增加趨勢[2]。目前西醫對KOA的治療多為非甾體類消炎藥、糖皮質激素及鈣劑等，可在一定程度上緩解癥狀，但長期應用可導致胃潰瘍、肝功能衰竭等嚴重并發癥，且臨床復發率較高[3-4]。中醫療法在KOA的治療中具有一定優勢，尤其針灸對本病的治療有較好療效[5-6]。拔罐運動療法是中醫拔罐療法與康復運動訓練相結合的治療手段，對疼痛的治療具有較好療效[7]。本研究觀察針刺聯合拔罐運動療法治療KOA的臨床療效，擬對本病治療提供新的思路。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院針灸科2017年6至2019年8月收治的KOA患者90例，按照隨機數字表法分為兩組，每組45例。對照組：男25例，女20例；年齡43～69歲，平均年齡(56.4±8.2)歲；體重指數21.4～26.7 kg/m2，平均體重指數(23.8±2.2)kg/m2；病程8個月至12年，平均病程(5.6±1.8)年；病變位于左側19例，右側26例；Kellgren-Lawrance分級中Ⅰ級12例、Ⅱ級19例、Ⅲ級14例。治療組：男23例，女22例；年齡45～69歲，平均年齡(57.7±8.4)歲；體重指數21.2～26.5 kg/m2，平均體重指數(23.4±2.5)kg/m2；病程9個月至13年，平均病程(5.9±1.87)年；病變位于左側17例，右側28例；Kellgren-Lawrance分級中Ⅰ級11例、Ⅱ級18例、Ⅲ級16例。兩組年齡、性別、體重指數、病程、病變部位、Kellgren-Lawrance分級等基線資料比較，差異有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究項目獲得醫院倫理委員會批準。病例納入標準：符合《骨關節炎診治指南》[8]中KOA的西醫診斷標準；符合《中醫骨傷科臨床診療指南》[9]中膝痹病的中醫診斷標準，辨證為氣滯血瘀證；年齡40～70歲；單側膝關節發病；Kellgren-Lawrance分級Ⅰ-Ⅲ級；自愿參加本研究，并簽署協議書。排除標準：結核、風濕、骨病等其它原因所致的膝關節病變；有膝關節嚴重創傷史或手術史；嚴重的膝關節畸形，需手術治療；凝血功能異常；心肝腎等重要臟器嚴重功能不全或神經精神系統疾病；入組前4周內曾使用糖皮質激素、非甾體類消炎藥。

2 治療方法

2.1 對照組：應用針刺聯合拔罐治療，針灸穴位選擇內膝眼、足三里、陽陵泉、犢鼻、梁丘、陰陵泉、鶴頂、懸鐘、血海。患者仰臥于治療床上，膝部稍墊高，針具選擇一次性針灸針，應用0.30 mm×50 mm針灸針直刺內膝眼、犢鼻，足三里、陽陵泉、懸鐘、陰陵泉30～35 mm；0.30 mm×40 mm針灸針直刺梁丘、鶴頂、血海15～20 mm。應用平補平瀉法，得氣后留針30 min。起針后應用合適的拔罐器于血海、梁丘、風市、陰陵泉、阿是穴進行拔罐治療，阿是穴為膝關節壓痛點，各穴位留罐時間為5 min。

2.2 治療組：針刺、拔罐治療同對照組，在拔罐的同時指導患者進行帶罐運動。運動包括膝關節屈伸運動、髖關節內收、外展、負重等主動運動，患者根據自身情況將各項運動范圍做到最大，運動速度不宜過快，活動范圍做到最大時停留10 s，然后再做下一個動作。兩組上述治療均1次/d ，每周做6次，周日休息1次，共做4周后觀察療效。

3 觀察指標 中醫癥狀評分[10]將膝痛、肌肉瘦削、關節屈伸不利分為無、輕度、中度、重度4個級別，分別計0、2、4、6分。西安大略和麥馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario And Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)評分[11]，共包括膝關節疼痛(5項)、僵硬(2項)、功能(17項)3個方面，評分越高表示關節功能越差。治療前后抽取兩組空腹靜脈血6 ml，以3000 r/min的轉速離心10 min，分離血清置于-20 ℃冰箱內待測，應用放射免疫法測定血清骨鈣素(Bone r-hydroxy bone protein，BGP)、骨保護素(Osteoprotegerin，OPG)水平，酶聯免疫法測定血清I 型膠原C端肽(C-terminal peptide of type I collagen，CTX-I)、白細胞介素-17(Interleukin-17，IL-17)、轉化生長因子-β1(Transforming growth factor-β1,TGF-β1)、脂聯素(Adiponectin，APN)水平，試劑盒均購自深圳晶美生物制品公司，以上檢測均由本院檢驗科完成，操作過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

4 療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定療效評價標準：癥狀積分減少≥95%，患肢關節功能正常，疼痛、腫脹等癥狀消失為臨床控制；關節活動不受限，疼痛腫脹等癥狀基本消失，癥狀積分減少≥70%，<95%為顯效；關節活動稍受限，疼痛、腫脹等癥狀有所緩解，癥狀積分減少≥30%，<70%為有效；關節活動、疼痛、腫脹等癥狀改善情況及癥狀積分減少情況均未達到有效標準為無效。總有效率=[(臨床控制+顯效+有效)/總例數]×100%。

5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，使用t檢驗，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者中醫癥狀評分比較 治療前兩組中醫癥狀膝痛、肌肉瘦削、關節屈伸不利評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。經過4周的治療，兩組上述中醫癥狀評分均明顯降低，組內比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療組各項評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者中醫癥狀評分比較(分)

2 兩組患者膝關節WOMAC評分比較 治療前兩組膝關節WOMAC疼痛、僵硬、功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。經過4周的治療，兩組上述膝關節WOMAC評分均降低，組內比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療組各項評分均低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關節WOMAC評分比較(分)

3 兩組患者骨代謝指標比較 治療前兩組血清BGP、OPG、CTX-I水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清BGP、OPG水平升高，CTX-I水平降低，組內比較，差異有統計學意義(P<0.01)。治療組血清BGP、OPG水平高于對照組，CTX-I水平低于對照組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清BGP、OPG、CTX- I水平比較

4 兩組患者炎癥指標比較 治療前兩組血清IL-17、TGF-β1、APN水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組上述指標均降低，組內比較差異有統計學意義(P<0.01)；治療組上述指標均低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-17、TGF-β1、APN水平比較

5 兩組患者臨床療效比較 經過4周的治療，治療組總有效率高于對照組，組間比較差異有統計學意義(χ2=5.075，P=0.024)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

KOA以膝關節軟骨組織的退行性改變為核心，可伴有關節面的骨質增生和關節腔積液，患者主要表現為患肢的疼痛、僵硬、腫脹、活動受限，生活質量受到嚴重影響[12]。膝關節周圍力量薄弱、力學失衡、肥胖及創傷等均為本病發生的重要因素。中醫理論認為本病屬“痹癥”范疇，中年以后，肝腎漸衰，肝主筋，腎主骨，肝之陰血不足，致筋脈失養，關節活動不利，腎虧虛易引起肌膚腠理防衛不固，風寒濕邪外侵，致氣血痹阻，不通則痛，同時根據因痛增痙、因痙增痛的原理，疾病形成惡性循環，不斷加重。氣滯血瘀是本病的主要中醫病機，行氣活血祛瘀方可緩解筋脈痙攣，阻斷疼痛-痙攣-加重疼痛的惡性循環。針灸是中醫學傳統治療手段之一，對膝部體表、皮下及骨膜等組織進行針刺刺激，可促進經絡的循行，調節氣血運行，從而舒筋活絡止痛，濡養膝部組織，改善關節功能[13]。陽陵泉穴為八會穴之筋會，取之可補陽益氣、活血通絡、行氣止痛；血海歸脾經，為氣血匯集之地，取之可化氣為血，補益精血；梁丘屬胃經，取之可健脾益胃，以固后天之本，使氣血生化有源；內膝眼為經外奇穴，取之可通經絡、止痹痛，通利關節。足三里屬足陽明胃經，具有通經活絡、祛風止痛，可疏通全身氣血；陰陵泉配伍足三里可健脾除濕，使脾胃調和，風寒濕邪無所依附，而排出體外；犢鼻可疏通經氣，使全身氣血流通；鶴頂可通經活絡、舒筋利節；懸鐘為八會穴之髓會，具有舒筋通脈的作用；風市穴是治療膝痛無力的常用穴位。諸穴配伍，可達到補氣養血、化瘀通絡止痛的效果。現代醫學研究表明針刺可對膝部周圍神經末梢感受器形成有效刺激，從而啟動機體的自我修復功能，促進關節功能的恢復；并可改善膝部組織的血液循環，促進炎癥物質的排出或吸收，加快病變組織修復[14]。拔罐也是中醫的特色治療手段，具有雙向調節，通補兼施的作用，既可平衡陰陽，調節免疫功能，還可理氣活血、祛瘀通絡，使血脈通暢[15]。

拔罐運動療法是拔罐療法與現代運動康復相結合而形成的一種新的治療方法，該方法在拔罐期間，指導患者進行帶罐主動運動，對膝關節周圍痙攣組織的牽拉作用更加增強，并可有效增強周圍肌肉的伸展性，從而有效松解肌肉和筋脈的痙攣，緩解疼痛癥狀。關節周圍肌肉力量的薄弱是KOA發生的重要因素，拔罐時，火罐對肌肉組織的吸附作用產生一定的阻力，此時帶罐運動相當于進行膝部肌肉的抗阻運動訓練，有利于增強肌肉力量，并促進炎癥吸收，減輕疼痛、恢復關節的力學平衡，增強其穩定性。本研究對治療組進行4周的針刺聯合拔罐運動治療，發現膝關節WOMAC評分和中醫癥狀評分均優于對照組，治療總有效率高于對照組，提示針刺聯合拔罐運動療法更有效地改善KOA患者的臨床癥狀，提高療效。

研究表明成骨-破骨失衡是KOA關節局部骨質破壞的重要因素，骨代謝指標的變化促進了KOA的發生和發展。BGP主要在骨基質內沉積，可促進骨組織的鈣化，是反應成骨細胞活性的常用指標[16]；OPG是近年來新發現的分泌型糖蛋白，主要通過與其配體的結合抑制骨質吸收[17]；CTX是主要于軟骨組織中分布的一種小分子多肽，其血液含量可反應骨轉化和骨吸收情況[18]。本研究發現治療后治療組血清BGP、OPG、CTX- I改善情況均優于對照組，提示針刺聯合拔罐運動療法更有效地調節骨代謝紊亂，促進關節功能恢復。APN是由脂肪組織分泌的一種內源性生物多肽，在糖類和脂肪代謝中發揮重要作用，但骨關節炎患者軟骨細胞、滑膜成纖維細胞和髕下脂肪囊分泌的APN可促進白細胞介素和基質金屬蛋白酶的分泌，加重關節的炎癥反應[19]。IL-17是一種前炎癥細胞因子，可促進IL-6、IL-18等多種炎癥因子的分泌，增強破骨細胞活動性，與骨關節炎疾病活動相關[20]。TGF-β1是一種多效應細胞因子，可促進成骨細胞的合成和增殖，促進骨的鈣化，抑制骨吸收[21]。本研究發現治療后治療組血清APN、IL-17、TGF-β1水平低于對照組，提示針刺聯合拔罐運動療法可有效調節炎癥因子表達，控制炎癥反應，減輕KOA患者膝關節炎癥損傷，其具體機制有待于進一步探討。