某綜合醫院門診中成藥超說明書用藥情況調查與分析

白 玉,張麗萍,李 堯,黃一凡,于 麗,周文婧,邵春娥

(山東省淄博礦業集團有限責任公司中心醫院,淄博 255120)

超說明書用藥是指藥品在臨床使用過程中出現的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的藥品說明書之內的用法，也稱藥品未注冊用法，在國內外都已成為臨床上較為普遍的用藥現象[1-2]。近年來，我國對處方中超說明書用藥方面的研究日益增多，但是基本都是對西藥超說明書用藥的研究，對中成藥超說明書用藥的研究較少。隨著國家對中藥的支持，中藥制藥技術的迅猛發展，市場中的中成藥品種日益增多，應用范圍也越來越廣泛，處方中的中成藥超說明書用藥也越來越多。了解綜合醫院處方中的中成藥超說明書用藥情況，可以規范中成藥的臨床應用，保證患者用藥安全，為超說明書用藥的研究提供基礎數據。所以本研究回顧性調查了本綜合醫院門診患者4128張中成藥處方的超說明書用藥情況并進行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機抽取2017年10月～2018年3月期間本院的門診中成藥處方，共4128張進行調查點評，樣本涵蓋全院各科室，具有一定的代表性。

1.2 研究方法

1.2.1調查分析依據

根據國家發布的相關文件，如《關于印發中成藥臨床應用指導原則的通知》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(中成藥卷)》和藥品說明書等，對中成藥處方中的超說明書用藥情況進行調查和分析。

1.2.2超說明書用藥的判斷標準和分類

主要根據國家藥品監督管理局(NMPA)批準的最新版藥品說明書、國家中醫藥管理局《關于印發中成藥臨床應用指導原則的通知》對抽取的門診中成藥處方中出現的超說明書用藥情況進行判斷。

分別從以下4個方面對超說明書用藥情況進行統計和分析：用藥人群、適應證、用法(給藥途徑)、用量(給藥頻次、給藥劑量)。對所抽取的每張處方中的每條用藥記錄逐一判斷其與藥品說明書的相符性。

1.2.3統計分析方法

按照“1.2.1”和“1.2.2”中的方法隨機抽取門診中成藥處方，判斷分析其中存在的超說明書用藥情況，根據事先設計好的表格逐項填寫，對同一條用藥記錄中所存在的多個超說明書用藥類型分別做記錄。采用Microsoft Excel軟件進行統計和分析。

2 調查結果

2.1 超說明書用藥發生率

不少處方同時存在2種以上的超說明書用藥情況，同一種藥品也存在2種以上超說明書用藥情況。見表1。

表1 超說明書用藥發生率

2.2 超說明書用藥按類型匯總

超說明書用藥類型包括超適應證用藥、超給藥頻次和劑量用藥、超適宜人群用藥、超給藥途徑用藥。分別按處方張數和用藥記錄計，結果見表2和表3，少數處方同時存在2種或以上超說明書用藥情況。

表2 超說明書用藥類型(按處方張數計)

表3 超說明書用藥類型(按用藥記錄計)

超說明書用藥類型的分析結果顯示，無論以處方張數計還是以用藥記錄計均以超適應證用藥最多，其次為超給藥頻次和劑量用藥，然后是超適宜人群用藥，未發現超給藥途徑用藥。

2.3 超說明書用藥按科室匯總

以處方張數計對出現超說明書用藥的科室進行排名，結果見表4。各科室不同類型超說明書用藥分析見表5。

表4 門診中成藥處方中超說明書用藥各科室分布情況(按處方張數計)

表5 各科室不同類型超說明書用藥情況及占比(按用藥記錄計) n(%)

無論從超說明書用藥的處方張數還是用藥記錄來看，排在前3位科室的都是兒科、中醫科、耳鼻喉科。

對各科室超說明書用藥記錄分析得出，在各類超說明書用藥中超適應證用藥涉及科室最廣，排在前4位的分別是耳鼻喉科、中醫科、老年病科、兒科；超給藥頻次和劑量用藥主要集中在中醫科和兒科；超適宜人群用藥基本集中在兒科。

2.4 超說明書用藥按藥品匯總

以用藥記錄計，對出現超說明書用藥的2880條用藥記錄涉及的藥品進行排名，排在前10位的藥品見表6。

表6 藥品超說明書用藥發生率

超說明書用藥記錄排在前3位的藥品分別是百蕊顆粒、裸花紫珠顆粒、麝香保心丸。

3 結果

根據超說明書用藥類型、科室和藥品對超說明書用藥處方和用藥記錄的調查結果進行分析，并深入了解超說明書用藥出現的原因。

3.1 超說明書用藥類型分析

3.1.1超適應證用藥

無論以處方張數計還是以用藥記錄計，在所有超說明書用藥中超適應證用藥最多、涉及科室最廣(包括中醫科、耳鼻喉科、兒科、老年病科、疼痛門診、機關門診等20多個科室)，幾乎覆蓋全院所有科室，共1152張處方，1208條用藥記錄，分別占超說明書用藥處方和用藥記錄的62.34%和41.94%。如機關門診某處方診斷為慢性肝損害、高血壓，處方開具云南白藥膏，而云南白藥膏說明書注明的功能主治為活血散瘀、消腫止痛、祛風除濕，用于跌打損傷、瘀血腫痛、風濕疼痛等癥；如消化內科某處方診斷為胃炎，開具丹珍頭痛膠囊、百樂眠膠囊，而丹珍頭痛膠囊的功能主治為平肝息風、散瘀通絡、解痙止痛，用于肝陽上亢、瘀血阻絡所致的頭痛、背痛頸酸、煩躁易怒，百樂眠膠囊的功能主治為滋陰清熱、養心安神，用于肝郁陰虛型失眠癥，癥見入睡困難、多夢易醒、醒后不眠、頭暈乏力、煩躁易怒、心悸不安等；如中醫科某處方診斷為慢性腎功能不全，處方開具麝香保心丸，麝香保心丸主要用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見心前區疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者；如兒科某處方患兒診斷為急性上呼吸道感染，處方開具益氣復脈膠囊，益氣復脈膠囊說明書中注明的功能主治為益氣復脈、養陰生津，能改善冠狀動脈循環、降低心肌耗氧量，用于氣陰兩虧、心悸氣短、脈微自汗、冠心病、心絞痛和衰老等癥。

以上處方中的診斷與所開具藥物的說明書中記載的功能主治毫不相干，均屬典型的超說明書用藥。

3.1.2超適宜人群用藥

出現超適宜人群用藥的科室有兒科、耳鼻喉科、口腔科。以用藥記錄計，兒科共592條，占據總超適宜人群用藥記錄的94.87%，耳鼻喉科17條、口腔科15條，分別占2.72%和2.40%。兒科的超適宜人群用藥處方基本為處方所開具藥品的說明書中沒有兒童用藥的相關說明。同時，耳鼻喉科和口腔科出現的超適宜人群用藥處方也多數為兒童開具的此類處方。如患兒3歲10個月，診斷為上呼吸道感染，處方開具百蕊顆粒5 gtid，百蕊顆粒說明書中記載功能主治為清熱消炎、止咳化痰，用于急、慢性咽喉炎、氣管炎、鼻炎、感冒發熱、肺炎等。用法為開水沖服，1袋/次，tid，但是并未提及兒童用藥。再如患兒7歲診斷為鼻竇炎，處方開具玉屏風顆粒5 gtid和蒼耳子鼻炎滴丸1.2 gtid，蒼耳子鼻炎滴丸說明書中也并未提及兒童用藥。

3.1.3超頻次和劑量用藥

超劑量用藥主要集中在中醫科(39.60%)、兒科(37.50%)、機關門診(6.11%)、婦產科(5.44%)、疼痛門診(4.48%)和耳鼻喉科(3.15%)。如診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病,處方開具復方丹參滴丸,30丸/次,tid,口服；說明書規定,10丸/次,tid,處方劑量為說明書的3倍。如患兒7歲診斷為鼻竇炎，處方開具玉屏風顆粒5 gtid和蒼耳子鼻炎滴丸1.2 gtid。蒼耳子鼻炎滴丸為非兒童專用藥，說明書中規定用法為1.2 gtid，根據兒童使用中成藥的原則,一般6～9歲可服成人量的2/5～1/2,該患兒7歲,服用成人劑量為超劑量服用。蒼耳子鼻炎滴丸中蒼耳子，辛、苦、溫、有毒,兒童超劑量服用,很有可能導致藥品不良反應(adverse drug reaction，ADR),甚至中毒。藥物的兩重性是藥物作用的基本規律之一，對于有明確使用劑量的應慎重超劑量使用[3]。大劑量應用中成藥在取得臨床療效的同時可能會導致ADR，WHO的一項調查表明，全球有1/3的患者死于不合理用藥而非疾病本身[4]。

3.1.4超給藥途徑用藥

本次抽查處方中未發現超給藥途徑用藥。通過了解得知醫院沒有合理用藥軟件支持，藥師本身的知識儲備以及長期以來的習慣導致藥師在處方審核時，僅對用藥途徑審核較嚴格。當發現用藥途徑不符時，會與醫師及時溝通反饋，對錯誤用法進行糾正，從而有效杜絕了此類超說明書用藥現象。但對超適應證、超頻次劑量、超適宜人群的用藥并沒有足夠的底氣進行實質性的干預，所以其余3類超說明書用藥出現較多。

3.2 超說明書用藥科室分布

超說明書用藥在全院各科室廣泛存在，但無論以處方張數計還是以用藥記錄計，超說明書用藥排在前3位的科室都是兒科、中醫科和耳鼻喉科。從超說明書用藥記錄分析兒科，以超適宜人群用藥最多，其次是超頻次和劑量用藥，然后是超適應證用藥；中醫科以超頻次和劑量用藥最多，其次為超適應證用藥；耳鼻喉科以超適應證用藥為最多，其次是超頻次和劑量用藥和超適宜人群用藥。

3.3 超說明書用藥藥品分布

抽查的處方涉及用藥品種112種，有88種出現超說明書用藥，占用藥品種的78.57%，不少處方同時存在2種以上的超說明書用藥情況，同一種藥品也存在2種以上超說明書用藥情況。以用藥記錄進行分析，百蕊顆粒出現最多(397條)，多為兒科開具的超適宜人群用藥處方，部分同時存在超頻次和劑量用藥；其次是裸花紫珠顆粒，多為兒科、耳鼻喉科為兒童患者開具的超適宜人群用藥處方，部分同時存在超適應證用藥、超頻次和劑量用藥；第三是麝香保心丸多為中醫科開具的超頻次和劑量用藥，個別同時存在超適應證用藥；第四是紅花逍遙片，多為老年科開具的超適應證用藥。

4 討論

通過對本院門診中成藥處方中出現的超說明書用藥的類型、科室、藥品進行分析，筆者認為本院門診中成藥處方中超說明書用藥情況在各個科室普遍存在，有明顯不合理的，也有醫生根據自身經驗和循證醫學證據應用的，是藥品臨床應用的科學實踐探索。醫療機構超藥品說明書用藥管理專家共識中指出超藥品說明書用藥在臨床實踐中不可避免[5]。但是超說明書用藥無論是不合理用藥或者有循證醫學支持的都存在一定的風險。任燕萍等[6]曾對700例ADR報告、1605條醫囑中的超說明書用藥情況進行調查，顯示共有267份超說明書用藥報告(38.1%)、416條超說明書醫囑(25.9%)。在ADR報告中超說明書用藥情況普遍存在，可以分為不合理用藥和有循證醫學支持2種情況。藥品說明書是臨床治療用藥的重要依據，是判斷用藥行為是否得當的法律依據。超說明書用藥不受法律保護，一旦因為超藥品說明書用藥導致出現藥品不良反應/事件，有可能引起醫療糾紛，醫務人員必須依法承擔相應的法律責任[7]。經濟上對于超說明書用藥，醫保和保險公司有可能不予報銷。因此，無論是本著對患者負責的態度，還是出于對醫療糾紛的防范，在臨床診療過程中，醫生都應該杜絕缺乏科學依據的不合理的超說明書用藥，謹慎選擇有循證醫學證據支持的超說明書用藥。

4.1 超說明書用藥出現原因分析

經本院藥師與醫生構建聯動，多方溝通、分析總結經驗，得出出現以上超說明書用藥處方的原因：① 藥品說明書相對滯后。根據患者病情和臨床診療的需要，醫生在實踐中探索出了說明書里沒有記載的新發現、新用途，以及部分有循證醫學證據支持尚未被收載入說明書的情況。而臨床醫學是實踐科學，需要在探索嘗試中不斷進步，藥物在臨床使用過程中會產生新的發現和經驗累積。藥品說明書的更新速度緩慢，往往跟不上科研的發展進度，所以可能使得藥品說明書內容滯后[7]，導致臨床應用出現超說明書用藥。② 兒科專用藥物缺乏。醫生在臨床診療中為兒童開具中成藥時應注意其生理特殊性,根據兒童不同年齡階段的生理特點,選擇適宜的藥物、給藥方法、給藥劑量,宜優先選擇兒童專用藥物[8]。但是根據不完全統計，市場供應的兒童用藥品種不足成人的5%，90%的藥品沒有兒童專用劑型。雖然近年來隨著制藥技術的不斷發展，兒科用藥短缺的問題有所改善，但仍面臨十分艱巨的挑戰[9]?；谠谠\療中患兒病情較為復雜，如果醫生僅依據藥品說明書的規定用藥，患兒可能無法享受到最新的臨床實踐成果，甚至有可能無藥可用。所以，在兒科的醫療實踐中超說明書用藥較為普遍，甚至超說明書用藥已成為某些醫院治療兒科某些疾病的重要手段和主要組成部分[7]。③ 處方醫生對藥品說明書不熟悉。部分醫生尤其是不懂中醫、中藥相關知識的非中醫專業醫生，不太了解或者不能準確理解中成藥的功能主治，導致開具處方時出現與說明書不符的超適應證、超頻次和劑量用藥。④ 處方不規范。如診斷書寫不全或給藥劑量未修改?；颊呖赡芡瑫r有多種疾病，需要開具不同作用的藥物，部分醫生對電腦操作和醫院信息系統(hospital information system，HIS)不熟悉或者由于其他原因寫錯診斷或者查找不到合適的診斷而隨便開具診斷，或者并未注明所有的疾病診斷，導致出現超適應證用藥情況。醫生不會或者因為忙碌而忽視了給藥劑量的修改導致超頻次和劑量用藥情況，如復方熊膽滴眼液12 mltid滴眼，麝香舒活搽劑80 mlqd外用等。⑤ 患者的原因。慢性病患者為減少來院開藥次數要求醫生多開藥品，導致出現超頻次和劑量給藥處方。

4.2 中成藥超說明書用藥的管理分析

筆者認為本院可以從以下5個方面加強對中成藥超說明書用藥的管理，促進臨床合理用藥。

① 醫院應建立中成藥合理應用管理制度，加強對中成藥合理應用的管理，同時定期對非中醫藥專業的醫生、藥師進行相關法律法規和中醫藥相關理論知識的培訓，如《處方管理辦法》《中成藥臨床應用指導原則》《中醫基礎理論》《中藥學》《中醫診斷學》等，考核合格后授予中成藥處方權、審核權，減少因為不了解中醫藥知識和中成藥應用原則而出現的不合理的超說明書用藥。

② 加強對超說明書用藥的處方審核。藥師要牢固掌握專業知識，并不斷持續學習及時更新知識、提高專業水平。在實際工作中嚴格執行處方審核制度，發現超說明書用藥處方，及時與處方醫生溝通，對不規范、不合理的超說明書用藥處方要求處方醫生修改，醫生拒絕修改的，藥師有權拒絕調配。杜絕因診斷書寫不全、劑量未修改等原因出現的超說明書用藥，努力減少類似為滿足慢性病患者開藥而開具超說明書常量的無科學依據的超說明書用藥處方。

③ 加強信息系統建設。完善信息系統的臨床診斷數據庫增加中醫診斷，加強對醫生信息系統應用的培訓，對年長的、信息系統操作困難的醫生，必須配年輕醫生跟診幫助其開具處方。建議引進合理用藥軟件，通過軟件對中成藥的超說明書用藥情況進行常規監測，對于不合理的超說明書用藥設置警示或攔截。避免因信息系統導致不必要的超說明書用藥。

④ 建立超說明書用藥管理制度。醫學是實踐學科，只有在不斷的實踐中才能發展進步，部分超說明書用藥是臨床醫生基于循證醫學證據、臨床經驗及藥理機制自主應用藥物來解決患者疾病問題，在某種程度上是對藥品說明書適應證的有益補充。如果沒有醫生大膽創新，醫學就無法進步，所以超說明書用藥在臨床實踐中是不可避免的合理存在。醫院應健全并切實落實相關超說明書用藥管理制度，對有科學依據或有循證醫學支持的超說明書用藥行為進行規范。如超說明說用藥必須提前告知患者并簽署知情同意書及時記錄在案，將臨床用藥需求及時反饋，形成安全、合理用藥的良性循環。杜絕沒有科學依據的、不合理的超說明書用藥。

⑤ 加強職業道德教育，超說明書合理用藥。雖然超說明書用藥在臨床不可避免，但作為醫生必須端正超說明書用藥的動機。美國超說明書用藥的前提即救人、無可代替藥、證據充分、受益大于風險。結合我國國情，超說明書用藥的前提是為了患者利益、病情危險、無可替代藥品、有合理證據支持、患者知情并同意、用藥后及時記錄并備案[10]。醫院要加強對醫生的職業道德教育，做到所有的超說明書用藥都是為了患者的利益出發、不存在欺騙行為、動機純正、患者知情同意。

綜上所述，本院門診中成藥處方中超說明書用藥現象的存在較為普遍，應設法加強對中成藥超說明書用藥的規范化管理，保證所有的超說明書用藥都有理有據、安全有效，確保患者用藥安全。