他克莫司與嗎替麥考酚酯治療Ⅲ～Ⅴ型過(guò)敏性紫癜患兒的療效比較

郭智蘭

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院兒科，洛陽(yáng) 471000)

過(guò)敏性紫癜是系統(tǒng)性小血管炎性疾病，發(fā)病期間可累及全身多個(gè)器官，且高發(fā)于學(xué)齡前兒童，男性患病率略高，臨床主要表現(xiàn)為非血小板減少性皮膚紫癜、腎臟損傷、關(guān)節(jié)及消化道癥狀[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2]，過(guò)敏性紫癜患者中腎臟累積率高達(dá)30.9%～50.0%，且預(yù)后與腎臟受累程度密切相關(guān)，其中腎臟病理分型Ⅲ～Ⅴ型患兒預(yù)后較差，但接受合理有效的治療后能在一定程度上延緩腎功能進(jìn)展。目前，過(guò)敏性紫癜治療方案尚未統(tǒng)一，多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，不同藥物間療效差異較大。他克莫司與嗎替麥考酚酯作為新型免疫抑制劑，其在腎臟疾病及器官移植中應(yīng)用較多。近年有研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，他克莫司可治療與過(guò)敏性紫癜類似的IgA腎病，而嗎替麥考酚酯則可治療過(guò)敏性紫癜。基于此，本研究對(duì)Ⅲ～Ⅴ型過(guò)敏性紫癜患兒分別使用他克莫司與嗎替麥考酚酯治療，觀察兩組患兒的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年1月～2018年1月收治的Ⅲ～Ⅴ型過(guò)敏性紫癜患兒72例，按隨機(jī)數(shù)字表法依次分為他克莫司組和嗎替麥考酚酯組，每組36例。他克莫司組：男性22例，女性14例；年齡2～14歲，平均年齡(6.52±3.74)歲；腎臟受累情況：孤立性血尿9例、孤立性蛋白尿13例、血尿+蛋白尿10例、腎病綜合征4例；腎活檢分型：Ⅲ型28例、Ⅳ型6例、Ⅴ型2例。嗎替麥考酚酯組：男性20例，女性16例；年齡2～14歲，平均年齡(6.81±3.35)歲；腎臟受累情況：孤立性血尿8例、孤立性蛋白尿12例、血尿+蛋白尿11例、腎病綜合征5例；腎活檢分型：Ⅲ型30例、Ⅳ型5例、Ⅴ型1例。兩組患兒一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 參照《兒童過(guò)敏性紫癜循證診治建議》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為過(guò)敏性紫癜者。② 參照國(guó)際兒童腎臟病研究協(xié)作組病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(international study of kidney disease in children，ISKDC)[6]，經(jīng)腎活檢確診為Ⅲ～Ⅴ型患兒。③ 性別不限，年齡為 2～14歲的患兒。④ 患兒監(jiān)護(hù)人均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究。⑤ 本項(xiàng)研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性腎小球疾病、活動(dòng)性感染者。② 過(guò)敏體質(zhì)，治療所需藥物皮試陽(yáng)性者。③ 治療依從性較差或治療期間使用過(guò)除治療藥物外的其他免疫抑制劑者。④ 病歷及隨訪資料不全，隨訪時(shí)間不足6個(gè)月者。⑤ 合并有嚴(yán)重心、肝、肺功能原發(fā)疾病、造血及凝血系統(tǒng)障礙、精神病史者等。

1.2 治療方法

所有患兒入組后均實(shí)施病理活檢，并根據(jù)檢查結(jié)果區(qū)分增生情況，其中存在活動(dòng)性、進(jìn)展性病變合并中度增生、重度增生患兒給予激素沖擊療法，方案為治療前3天，靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉[國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040844，規(guī)格：0.25 g(以甲潑尼龍C22H30O5計(jì))]0.25～0.5 g/d或靜脈滴注注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857，規(guī)格：0.2 g)0.2～0.6 g/d。所有患兒治療期間均口服醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020689，規(guī)格：5 mg)10 mg/d。

他克莫司組：口服他克莫司膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084386，規(guī)格：0.5 mg)治療，首藥劑量為0.05～0.10 mg/(kg·d)，分2次用藥；用藥3～7天后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥谷濃度，根據(jù)患兒情況適當(dāng)調(diào)整用量，將其控制在4～8 ng/ml，實(shí)施為期3個(gè)月的治療。

嗎替麥考酚酯組：口服嗎替麥考酚酯膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070081，規(guī)格：0.25 g)，0.75～1.00 g/d，分2次用藥。實(shí)施為期 3個(gè)月的治療。

1.3 臨床療效

臨床療效參照《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》[7]擬定，完全緩解：臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白、尿紅細(xì)胞檢查陰性且尿蛋白<0.2 g/24 h；顯著改善：臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白、尿紅細(xì)胞檢查持續(xù)降低50%以上；部分緩解：臨床癥狀及體征較治療前好轉(zhuǎn)，尿蛋白、尿紅細(xì)胞檢查持續(xù)降低25%～50%；無(wú)效：臨床癥狀及體征、尿蛋白、尿紅細(xì)胞檢查較治療前均未出現(xiàn)明顯改善。緩解率=(完全緩解+顯著改善+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

治療期間觀察皮疹開始消失時(shí)間、關(guān)節(jié)癥狀緩解時(shí)間、消化道癥狀緩解時(shí)間，治療前和治療后觀察尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量，并記錄治療期間藥物不良反應(yīng)，包括胃腸道不適、發(fā)熱、高血糖、頭痛脫發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床緩解情況

治療后，兩組患兒臨床緩解效率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組患兒臨床緩解情況比較 n=36,n(%)

2.2 癥狀緩解時(shí)間

治療期間，兩組患兒皮疹開始消失時(shí)間、關(guān)節(jié)癥狀緩解時(shí)間、消化道癥狀緩解時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量

治療后，兩組尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量較治療前均有所改善(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 治療期間兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較 天

表3 治療前和治療后兩組患兒尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量比較

2.4 藥物不良反應(yīng)

治療期間，他克莫司組不良反應(yīng)發(fā)生率低于嗎替麥考酚酯組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療期間兩組患兒藥物不良反應(yīng)比較 n=36,n(%)

3 討論

過(guò)敏性紫癜作為兒童風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病之首，因其全身疾病引起的腎臟損害較為常見(jiàn)，腎臟受累常見(jiàn)表現(xiàn)為蛋白尿、尿血等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎功能受損，進(jìn)而發(fā)展為遷延性腎炎及腎功能衰竭等。現(xiàn)階段臨床方案尚未形成共識(shí)，臨床上主要采用支撐、對(duì)癥并結(jié)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，其中激素聯(lián)合免疫抑制劑治療較為常見(jiàn)。

他克莫司是一種從鏈霉菌代謝物分離得到的大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，有雙重免疫抑制作用，主要用于器官移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)。孫啟昌等[8]研究發(fā)現(xiàn)，他克莫司對(duì)IgA腎病有一定治療效果，而過(guò)敏性紫癜腎損傷與其病理表現(xiàn)相當(dāng)，故而推出他克莫司對(duì)Ⅲ～Ⅴ型過(guò)敏性紫癜患兒有一定治療效果。嗎替麥考酚酯作為抗代免疫抑制劑，可選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增生，可用于減少器官移植時(shí)出現(xiàn)的急性免疫排斥反應(yīng)且對(duì)自身免疫疾病也有較好治療效果。近年有研究證實(shí)[9]，其對(duì)紫癜性腎炎也有較好治療效果。

本研究將2種免疫抑制藥物治療Ⅲ～Ⅴ型過(guò)敏性紫癜患兒情況進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)2種藥物治療效果相當(dāng)，均可在一定程度上改善尿紅細(xì)胞、24 h尿蛋白及人血清白蛋白含量，但他克莫司組藥物不良反應(yīng)相對(duì)較少，這與李麗娜等[10]研究結(jié)果一致。2種免疫抑制劑均可治療Ⅲ～Ⅴ型過(guò)敏性紫癜，其可能是通過(guò)減少尿蛋白含量、提高人血清白蛋白水平，進(jìn)而降低因長(zhǎng)期且大量蛋白尿?qū)е碌哪I間質(zhì)損傷；他克莫司不良反應(yīng)較少，可能是因其在治療過(guò)程中可密切檢測(cè)血藥濃度，嚴(yán)格控制藥物用量，保證合理用藥，進(jìn)而有效降低藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，Ⅲ～Ⅴ型過(guò)敏性紫癜患兒使用他克莫司與嗎替麥考酚酯治療后療效差異不大，均可有效改善患兒臨床癥狀，但他克莫司治療期間不良反應(yīng)相對(duì)較小，故推薦臨床治療Ⅲ～Ⅴ型過(guò)敏性紫癜患兒可選用他克莫司。