腦膜炎型人豬鏈球菌感染合并敗血癥1例

田麗紅，陳旭艷△，董志高，黃金梅，蘇俊男，蘇藝津，黃連江

廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院:1.血液風(fēng)濕免疫科；2.檢驗(yàn)科，福建廈門(mén) 361000

豬鏈球菌感染為人畜共患的急性傳染病，屬于少見(jiàn)病，傳染源為病豬和帶菌豬，主要傳播途徑為人接觸病(死)豬，致病菌經(jīng)破損皮膚或黏膜侵入人體，人類(lèi)普遍對(duì)豬鏈球菌易感，引起人重癥鏈球菌感染的主要是豬鏈球菌Ⅱ型[1]。人感染該菌后可表現(xiàn)為腦膜炎、敗血癥、感染性休克、心內(nèi)膜炎和肺炎等多種形式。臨床上在早期表現(xiàn)不典型時(shí)有被漏診。本院曾收治l例腦膜炎型人豬鏈球菌感染合并敗血癥的患者，現(xiàn)報(bào)道如下，以加強(qiáng)大家對(duì)豬鏈球菌感染的認(rèn)識(shí)，為今后豬鏈球菌感染診療提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，48歲，以“發(fā)熱伴腹瀉2 d”為主訴急診入院。患者入院前2 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，未監(jiān)測(cè)體溫，有畏冷、寒戰(zhàn)，伴有腹瀉，為黃色稀水樣便，一天2～3次，具體量不詳，伴持續(xù)性頭痛，頭痛程度不劇烈，有乏力、納差，無(wú)耳鳴，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)頸部疼痛，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)關(guān)節(jié)痛等不適，遂就診。入院查體顯示：體溫37.3 ℃、脈搏85次/分、呼吸20次/分、血壓100/63 mm Hg。神志清楚，精神煩躁,聽(tīng)力正常，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，痛覺(jué)無(wú)異常，雙側(cè)巴賓斯基征未引出，克尼征陰性。心肺陰性，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音極度活躍。全身皮膚黏膜未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，距肛門(mén)口2 cm處右側(cè)可見(jiàn)一竇道，見(jiàn)少量膿性分泌物滲出。

1.2流行病學(xué)史調(diào)查 患者為殺豬、賣(mài)豬肉的個(gè)體戶，平素買(mǎi)賣(mài)豬肉過(guò)程未戴手套，經(jīng)常有手部皮膚破損史。患者所在地偶有散在豬鏈球菌感染病例。

1.3臨床檢查及診療過(guò)程 入院時(shí)臨床檢查顯示，血常規(guī)(六分類(lèi))：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.40×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)12.12×109/L，中性粒細(xì)胞比率90.40%，血紅蛋白140.00 g/L，血小板25.00×109/L；C反應(yīng)蛋白測(cè)定：321.41 mg/L；凝血篩查+血漿D-二聚體測(cè)定：纖維蛋白原6.72 g/L，D-二聚體 2 589.00 ng/mL，余正常；血降鈣素原：71.368 ng/mL。腎功能：尿素氮(BUN)17.7 mmol/L，肌酐245 μmol/L；魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)陽(yáng)性；纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物13.00 μg/mL。肝功能、心肌酶、心電圖檢查結(jié)果均正常；胸部CT+頭顱CT未見(jiàn)異常。腹部彩超：肝、膽、脾、胰未見(jiàn)明顯異常回聲。泌尿系統(tǒng)彩超：雙腎彌漫性病變，考慮急性炎性改變可能，前列腺鈣化斑聲像；心臟彩超：二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減退。結(jié)合患者發(fā)熱、畏冷、寒戰(zhàn)，有腹瀉、納差、乏力，查體顯示精神煩躁、肛瘺，考慮患者感染嚴(yán)重，敗血癥、繼發(fā)性血小板減少，故予急查血培養(yǎng)、肛周分泌物培養(yǎng)，并予亞胺培南積極抗感染，輔以積極補(bǔ)液、護(hù)胃等治療，1 d后患者體溫正常，炎癥指標(biāo)較前明顯下降(血降鈣素原29.739 ng/mL，C反應(yīng)蛋白156.21 mg/L)，考慮亞胺培南抗感染治療有效。隨后微生物室血培養(yǎng)初步報(bào)告：鏡下檢出革蘭陽(yáng)性球菌，呈短鏈狀排列(豬鏈球菌感染可能性極大)，見(jiàn)圖1。同時(shí)，患者于抗感染治療第2天晚上仍頭痛，逐漸出現(xiàn)頸強(qiáng)直、惡心、嘔吐、耳鳴癥狀，并再次出現(xiàn)低熱，予復(fù)查炎癥指標(biāo)仍較前有所下降(C反應(yīng)蛋白75.33 mg/L及血降鈣素原12.181 ng/mL)，血小板明顯上升血小板90.00×109/L)，完善腰椎穿刺術(shù)顯示腦脊液壓力正常；腦脊液生化及腦脊液常規(guī)正常、腦脊液結(jié)核菌及隱球菌陰性，顱腦MRI平掃(3.0T)：(1)腦白質(zhì)病變(DWML1級(jí)，PVL1級(jí))；磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)顯示左側(cè)側(cè)腦室后角旁高信號(hào)：腔隙性腦梗死待查，短期復(fù)查。(2)雙側(cè)篩竇少許炎癥。此時(shí)結(jié)合患者臨床癥狀，仍考慮患者感染控制不佳，結(jié)合血培養(yǎng)及患者職業(yè)，考慮敗血癥、豬鏈球菌感染，而該菌感染易導(dǎo)致腦膜炎，但血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)未報(bào)，遂經(jīng)驗(yàn)性改用頭孢曲松聯(lián)合青霉素積極抗感染治療。入院第3天，血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果：呈串珠樣排列生長(zhǎng)的球菌生長(zhǎng)經(jīng)鑒定為豬鏈球菌，克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥，頭孢曲松中度敏感，青霉素G、頭孢吡肟(FEP)、頭孢噻肟(CTX)、左旋氧氟沙星(LVX)、萬(wàn)古霉素敏感，臨床考慮停用頭孢曲松，改用敏感抗菌藥物，但因患者頭孢曲松聯(lián)合青霉素抗感染治療1 d后體溫逐漸下降，頭痛癥狀逐漸緩解、耳鳴稍改善，查體神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征，監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)明顯下降、血小板水平升至正常(治療4 d后C反應(yīng)蛋白33.15 mg/L、血降鈣素原0.725 ng/mL、血小板377.00×109/L)，故考慮患者上述方案抗感染治療有效，遂繼續(xù)予頭孢曲松+青霉素抗感染治療。于頭孢曲松聯(lián)合青霉素方案抗感染治療6 d后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并有雙耳聽(tīng)力下降，再次出現(xiàn)耳鳴、頸部可疑強(qiáng)直，急查炎癥指標(biāo)升高(血C反應(yīng)蛋白136.00 mg/L。血降鈣素原0.545 ng/mL)，復(fù)查腰椎穿刺術(shù)提示炎性改變(腦脊液檢查為白細(xì)胞100/mL,潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，中性粒細(xì)胞比例 65%，腦脊液生化基本正常)，綜合臨床經(jīng)驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，考慮腦膜炎型人豬鏈球菌感染合并敗血癥，立即選擇該菌敏感并高級(jí)透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物進(jìn)行治療(利奈唑胺+頭孢噻肟)，此后患者體溫逐漸降至正常未再發(fā)熱，且腦膜炎癥狀(頭痛、頸強(qiáng)直、耳鳴、聽(tīng)力下降)逐漸緩解，治療25 d后患者體溫正常，頭痛緩解，左耳聽(tīng)力恢復(fù)，右耳聽(tīng)力仍部分喪失，多次復(fù)查血常規(guī)、血降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、腎功能、凝血功能均正常，復(fù)查泌尿系彩超未見(jiàn)明顯異常，2次復(fù)查血培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌，患者要求出院予辦理出院。

圖1 血培養(yǎng)結(jié)果

2 討 論

人豬鏈球菌病是由豬鏈球菌感染人而引起的人畜共患疾病。從事生豬的養(yǎng)殖、屠宰、銷(xiāo)售及加工等人均為高危人群，另外進(jìn)食不結(jié)食物包括使用受污染的廚具、進(jìn)食未煮熟的豬肉或受污染的食物亦是高危因素，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等細(xì)菌感染癥狀，重癥患者可合并腦膜炎綜合征和中毒性休克綜合征[2-3]。腦膜炎是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，耳聾是最常見(jiàn)的后遺癥[2]。本例主要通過(guò)接觸死豬或病豬(肉)后，通過(guò)皮膚傷口而感染，經(jīng)積極治療后右耳聽(tīng)力仍部分喪失，與文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道結(jié)果一致。

豬鏈球菌感染病情兇險(xiǎn)，發(fā)病急驟，病死率高。因其起病隱匿，感染可呈散發(fā)與流行狀態(tài)，全國(guó)各地均有報(bào)道[4-10]。因此，要時(shí)刻警惕豬鏈球菌感染，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。本例患者為從事豬肉買(mǎi)賣(mài)工作，有皮膚破損病史，入院前有發(fā)熱、畏冷、寒戰(zhàn)，高度懷疑敗血癥，故入院后及時(shí)送檢血培養(yǎng)，1 d后血培養(yǎng)結(jié)果為豬鏈球菌感染，考慮豬鏈球菌感染導(dǎo)致敗血癥，這一結(jié)果為診斷豬鏈球菌感染及后續(xù)治療起到了關(guān)鍵性作用，故對(duì)于感染性發(fā)熱原因待查的患者應(yīng)早做血培養(yǎng)協(xié)助診治；患者入院時(shí)已有頭痛癥狀，入院后予積極抗感染治療，治療期間出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力下降、頸強(qiáng)直、嘔吐癥狀，故考慮腦膜炎型。在患者確診豬鏈球菌感染而藥敏試驗(yàn)未回報(bào)時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選用了頭孢曲松聯(lián)合青霉素治療，但治療效果欠佳，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，考慮與本例豬鏈球菌感染患者對(duì)頭孢曲松不敏感相關(guān)，而青霉素體外實(shí)驗(yàn)敏感，可能與體內(nèi)分布濃度不足相關(guān)，最后結(jié)合藥敏試驗(yàn)使用該菌敏感并高級(jí)透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物進(jìn)行治療(利奈唑胺+頭孢噻肟)，患者病情得到較好的控制。鑒于人感染豬鏈球菌后發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高，故在本病治療過(guò)程中，應(yīng)在疾病早期盡快足量使用該致病菌敏感且高級(jí)透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物以減少腦膜炎癥狀的出現(xiàn)，甚至造成永久性耳聾等后遺癥的發(fā)生。本病例在考慮患者嚴(yán)重感染的情況下，第一時(shí)間使用亞胺培南抗感染治療，患者體溫下降、炎癥指標(biāo)明顯下降，考慮抗感染治療有效，為后期人豬鏈球菌感染搶救和治療爭(zhēng)取了時(shí)間，故嚴(yán)重感染而病原體未明確的患者，早期、足量使用級(jí)別高、覆蓋面比較廣的抗菌藥物抗感染治療可為后期抗感染治療爭(zhēng)取更大機(jī)會(huì)。但是，因考慮患者有肛瘺病史，故在第1天血培養(yǎng)初步回報(bào)豬鏈球菌感染可能情況下，臨床仍不排除其他病菌感染的可能，且患者初步使用亞胺培南抗感染治療有效，因而未在第一時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性更換豬鏈球菌敏感的抗菌藥物，這可能是導(dǎo)致該患者病情反復(fù)的原因之一。因此，及時(shí)送檢血培養(yǎng)標(biāo)本，并在檢驗(yàn)科回報(bào)豬鏈球菌感染條件下，應(yīng)第一時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性更換豬鏈球菌敏感的抗菌藥物，以減少人豬鏈球菌感染的并發(fā)癥。目前，已有不少報(bào)道豬鏈球菌耐藥[11-15]，本例患者亦是對(duì)頭孢曲松不敏感，故應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)上早期致病菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為指導(dǎo)正確選擇抗菌藥物，對(duì)患者的搶救和治療亦起了重要的作用。因此，在遇不明原因感染性發(fā)熱、考慮敗血癥、有明確流行病學(xué)史患者，應(yīng)及時(shí)送檢血培養(yǎng)標(biāo)本，并經(jīng)驗(yàn)性早期、足量使用抗菌藥物，待細(xì)菌的分離鑒定驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換細(xì)菌敏感抗菌藥物。