完全腔鏡術式對甲狀腺癌的預后影響分析

王建軍,李繼紅

1.西電集團醫院普通外科,陜西西安 710077;2.西安市第三醫院普外二病區,陜西西安 710000

甲狀腺是人體內重要的內分泌腺體，甲狀腺癌也是比較常見的一種惡性腫瘤，在我國其發病率逐漸上升，多發病于女性，大約占全身腫瘤的1.0%[1]。絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，少數起源于濾泡旁細胞，病理分型也有多種，如乳頭狀癌、未分化型癌、濾泡狀癌及髓樣癌等[2]。手術為該病的主要根治方法，可提高患者的生存率，有效延長患者的生存時間[3]。而隨著微創外科技術的發展，在保障手術效果的基礎上，提高美容效果是當前外科所追求的目標[4]。由于傳統的開放甲狀腺術后常在頸部留下明顯的瘢痕，影響美觀，給患者造成的創傷較大，從而給很多患者帶來一定的心理困擾[5]。當前基于微創的完全腔鏡術式得到了廣泛的應用，可以消除手術對患者美觀造成的影響，可將手術切口隱蔽，減少對患者的影響[6]。不過該方法的手術操作空間小，也存在淋巴結清掃困難、術中止血難度大等不足[7]。本文通過對比與近遠期隨訪分析，探討了完全腔鏡術式對甲狀腺癌的預后影響，以明確完全腔鏡術式的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2017年10月在西電集團醫院診治的甲狀腺癌患者92例作為研究對象，根據隨機數字表法將研究對象分為觀察組與對照組各46例。納入標準：(1)患者知情同意本研究；(2)經組織病理確診為分化型甲狀腺癌；(3)單側發病，初次手術；(4)腫瘤直徑≤4 cm，無遠處轉移；(5)具有手術指征；(6)臨床與隨訪調查資料完整。排除標準：(1)既往有頸部手術史；(2)合并其他甲狀腺疾病；(3)不能耐受麻醉及手術；(4)妊娠與哺乳期婦女；(5)精神疾病。兩組患者的體質量指數、性別、年齡、發病位置、病灶直徑、病理類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究得到了西電集團醫院醫學倫理委員會的批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 觀察組：給予完全腔鏡手術治療，使用奧林巴斯高清腹腔鏡系統(CLV-180)、強生超聲刀(Harmonic)、全自動CO2氣腹機系統等。采用氣管插管全身麻醉，全部行經胸乳入路，淺層鈍性分離預分離范圍的皮下組織，植入腹腔鏡設備，CO2通道壓力控制在4～5 mm Hg，用超聲刀分離皮下疏松結締組織，暴露胸骨上窩及雙胸鎖乳突肌內緣，在頸白線分離雙側帶狀肌，分離甲狀腺被膜，暴露甲狀腺，切除患側病灶，保留甲狀旁腺和喉返神經，行病灶同側中央區淋巴結清掃術[8]，術畢沖洗術腔，引流后縫合切口。對照組：給予常規開放手術治療，取頸部胸鎖關節上頸橫紋弧形手術切口，游離頸闊肌，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，切開舌骨下肌群，切除患側病灶，保留甲狀旁腺和喉返神經，行病灶同側中央區淋巴結清掃術。術畢沖洗術腔，引流后縫合切口。

1.3觀察指標 (1)記錄兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量與術后住院時間。(2)在術后1、3、7 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度，0分代表無痛，10分代表劇痛。(3)記錄兩組術后7 d出現的出血、聲音嘶啞、切口感染、手足抽搐等并發癥的發生情況。(4)所有患者術后隨訪2年，記錄兩組隨訪1年與隨訪2年的復發情況。(5)分別于術前和術后24 h抽取兩組患者的空腹靜脈血3 mL，采用免疫發光法測定甲狀腺球蛋白(Tg)及血管內皮生長因子(VEGF)水平。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較 兩組手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05);觀察組術中出血量、術后引流量與術后住院時間都少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2兩組術后不同時間點VAS評分比較 觀察組術后1、3、7 d VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后不同時間點VAS評分比較分)

2.3兩組術后7 d并發癥情況比較 觀察組術后7 d的出血、聲音嘶啞、切口感染、手足抽搐并發癥合計發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后7 d并發癥情況比較[n(%)]

2.4兩組隨訪復發情況比較 觀察組隨訪1年復發率、隨訪2年復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組隨訪復發情況比較[n(%)]

2.5兩組手術前后Tg及VEGF水平比較 術后24 h兩組Tg及VEGF水平與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且術后24 h觀察組Tg及VEGF水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組手術前后Tg及VEGF水平比較

3 討 論

甲狀腺癌是普通外科常見的惡性腫瘤，在成年女性中的發病率比較高。該病是惡性實體腫瘤中增長速度最快的腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1%，病理類型以乳頭狀癌、濾泡狀癌為主，經積極治療后可獲得長期生存[9]。手術是治療甲狀腺癌的主要方法之一，能最大限度地切除腫瘤組織，提高患者的生存率，有效延長患者的生存時間[10]。但是傳統開放手術對于機體的創傷較大，患者術后并發癥的發生率較高，特別是為了避免漏切病變甲狀腺組織，需要對甲狀腺進行全切除，需要破壞患者的組織，對患者造成的創傷較大。目前，隨著微創外科技術的發展，提高美容效果已經成為所有外科醫師和患者的追求[11]。

當前經腔鏡下甲狀腺切除術演變出了多種具體的手術操作細則，其中經胸乳入路的切口部位更隱蔽，能建立適于操作的空間，降低創傷范圍，增強美容效果[12]。本研究顯示，觀察組術中出血量、術后引流量與術后住院時間均少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后7 d的出血、聲音嘶啞、切口感染、手足抽搐并發癥合計發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明完全腔鏡術治療的應用能減少術中出血量、術后引流量與術后住院時間，降低術后并發癥的發生率。不過該方法涉及軟組織的廣泛游離，僅能處理單側甲狀腺癌，在臨床上的應用也有一定的局限性[13]。

手術是甲狀腺癌的重要治療方法，但手術方式的選擇并沒有統一的標準。目前對于甲狀腺解剖學的研究已經有了更高層次的認識，同時甲狀腺外科在治療效果上也隨著外科手術器械的應用有了較大的提升，甲狀腺癌手術切除的安全性也越來越好[14]。特別是基于腔鏡的手術可將切口隱蔽化，消除手術對患者美觀造成的影響。還可以防止對甲狀腺造成醫源性創傷，在游離甲狀腺、識別甲狀旁腺和喉返神經的過程中具有很好的優勢，從而使得腔鏡甲狀腺手術達到預期的效果[15]。本研究顯示，觀察組術后1、3、7 d VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)，表明完全腔鏡術式的應用能緩解患者的術后疼痛。同時本研究顯示，觀察組隨訪1年復發率、隨訪2年復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明該方法也可降低患者的復發率。不過在手術操作中需建立舒適的操作空間，要建立無血、清晰的手術視野，手術適應證要嚴格限制，注意保留甲狀腺背側腺體，最大限度減少重要結構的損傷，從而持續改善患者的預后[16]。

Tg在甲狀腺癌患者中水平上升，與患者腫瘤的復發、生存及預后密切相關，VEGF可促進腫瘤的新生血管形成及腫瘤的進展與復發。本研究結果顯示，術后24 h兩組Tg及VEGF水平與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且術后24 h觀察組Tg及VEGF水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步說明完全腔鏡術式能夠改善術后復發，治療效果較好。這是由于完全腔鏡術式對腫瘤及腫瘤血管的切除能力較高，減少了Tg及VEGF的合成及釋放[17]。本研究也存在一定的不足，沒有進行微觀分析，且沒有進行不同入路的對比分析，將在后續研究中深入探討。

總之，完全腔鏡術式在甲狀腺癌患者中的應用能減少術中出血量、術后引流量與術后住院時間，降低術后并發癥的發生率，且能持續緩解患者術后疼痛，降低隨訪復發率，從而改善患者的預后。