淺談金匱溫經湯在月經病的應用

段艷麗　張帆

【摘要】源自《金匱要略》的溫經湯溫經散寒、養血祛瘀兼以滋陰清熱，為后世歷代醫家婦科調經常用方。方中12味藥初看龐雜，但雜中不亂，雜中有法，全面兼顧了虛、實、寒、熱，把調理肝脾，溫經散寒，養血祛瘀有機地熔為一爐，廣泛應用于沖任虛寒夾有瘀血的痛經、月經不調、閉經、絕經前后諸證等月經病的治療，體現了中醫異病同治思想。

【關鍵詞】溫經湯;月經病;異病同治

【中圖分類號】R285.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.31..02

東漢張仲景所著《金匱要略》是中醫四大經典之一，其中婦人三篇是中醫婦科發展的肇始，所載經典方劑多為后世醫家婦科應用基礎方。源自《金匱要略》的溫經湯組方嚴謹，用藥精妙，用當通神，為后世歷代醫家婦科調經常用方，廣泛應用于沖任虛寒夾有瘀血的痛經、月經不調、閉經、絕經前后諸證等月經病的治療，充分體現了中醫異病同治思想。

1 由來及方義

溫經湯首見于《金匱要略·婦人雜病病脈證并治第二十二》：“問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也......當以溫經湯主之[1]。其病機主要包括寒（沖任虛寒）、熱（瘀熱虛熱）、虛（陰血不足）、瘀（瘀血阻滯）四個方面，屬寒熱虛實錯雜，以寒瘀為主。功以溫經散寒、養血祛瘀為主，兼以滋陰清熱。溫經湯中桂枝、吳茱萸、生姜溫經散寒，通利血脈;川芎、丹皮、當歸活血祛瘀以調經;當歸、阿膠益陰養血，以促新血復生;麥冬養陰潤燥以清虛熱;芍藥、甘草相配緩急以止痛;半夏溫中和胃以降逆;人參、甘草補益中氣;使得瘀血去則新血自生，虛熱消則諸證自除。本方經少能通，經多能止，為調經常用方。

2 溫經湯之異病同治

2.1 緩痛經之疾

痛經即女子經期或前后小腹出現周期性疼痛，痛引腰骶，劇痛者甚至暈厥。痛經其原因繁多卻以血瘀為主。氣血貴在流通，血與氣相輔而行，氣行則血行，氣滯則血滯，血滯則成瘀;寒客沖任，主收引，與血相博，子宮沖任氣血失暢，經期、經前氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，不通則痛，則發寒凝血瘀之痛經。經水由二經而外出，寒滿二經而內亂，兩兩相爭而作痛，邪愈盛而正愈衰，服溫經湯后止。針對病機，方中用藥重在溫經而非攻瘀，血得溫則行，血行則瘀自除，瘀去則痛自減。

2.2 調月經不調

月經的經期、經量、周期等任何一方出現明顯異常皆屬于“月經不調”范疇，其臨床表現也多種多樣，但凡病機屬“沖任虛寒，瘀血阻滯”者均可用溫經湯。素體陽虛，陰寒內生，寒凝沖任，氣血生化不足則量少;氣血虧虛，血海不能如期滿溢，則月經推遲;瘀血阻滯，血不循經，沖任不固，則月經先期或量多或經期延長。針對寒熱虛實錯雜，以“沖任虛寒，瘀血阻滯”為主病機，全方攻補兼施，溫清消補并用，陰藥與陽藥相伍，以溫經散寒，養血祛瘀調經為主，體現了仲景組方陰陽對立統一觀，故為調經之常用方。

2.3 解閉經之難

閉經即女性超過16周歲月經仍未來潮，或月經停閉超過6個月或3個月經周期者。究其原因不外虛實兩端，虛者，沖任血海虧虛，源斷其流，無血可下;實者，血行不暢，沖任阻隔，血海阻滯，經血難以下行。素體陽虛，陰寒內生，寒凝血瘀，陽虛無力化氣行水，水濕內停，寒濕夾瘀阻滯沖任二脈，血不得下，故見月經停閉、少腹冷痛諸癥。證屬寒濕夾瘀乘虛客于沖任，胞脈閉塞。治以溫寒燥濕，養血通經，予溫經湯加減;使攻不傷正，補不滯邪。現代研究發現溫經湯可以改善下丘腦一垂體系的內分泌異常，對LH、FSH、E2有雙向調節作用，故中樞和卵巢可能是其對下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸的作用靶點[2-3]。

2.4 調絕經諸證

絕經前后諸證即是指婦女在圍絕經期出現的明顯不適，如煩躁易怒、潮熱汗出、眩暈耳鳴、失眠等。《醫林改錯》云：“夜不安者...此血府血瘀。”。此病機以虛、瘀為主，寒次之，病屬虛實夾雜，故予溫經湯溫經養血，祛瘀活血，使氣血充，脾胃健，瘀血除，氣血通，心神養，陽入陰而失眠愈。司燕情[4]發現溫經湯對圍絕經期失眠患者中不伴盜汗、潮熱的寒凝血虛證的睡眠質量，抑郁、焦慮情緒癥狀有改善。

3 典型案例

3.1 月經過少

患者，女，20歲，未婚，無性生活史。因月經量少3+月于2019年1月23日初診。患者既往月經3～5/30～35天，經量少，色暗紅，偶有血塊，平素畏寒肢冷，3+月前無明顯誘因感月經量少，偶有小腹冷痛、腰骶酸脹，喜溫喜按。末次月經2018年12月14日，經量同前。此次經前來診，納眠可，二便調，舌紫暗，苔薄，脈細。盆腔彩超（經腹）提示：子宮、雙附件區未見明顯異常。診斷：月經過少—寒凝血瘀證。治以溫經散寒，化瘀調經。以溫經湯加減，處方：吳茱萸10 g、當歸12 g、桂枝10 g、川芎10 g、牡丹皮12 g、麥冬12 g、甘草6 g、竹茹12 g、茯苓10 g、延胡索12 g、小茴香12 g、益母草12 g、牛膝15 g、赤芍12 g、桃仁10 g。服藥1周，經后復診，自訴此次月經量較前增多，色紅，偶有血塊，無腹痛。

按：患者月經量少，色暗紅，偶有血塊，舌紫暗，表明體內有瘀。素體陽虛故畏寒肢冷;陽虛則寒，血寒則凝，得熱則行，血留為瘀，瘀血阻滯，不通則痛，故小腹冷痛、喜溫喜按，此為寒凝血瘀。方中吳茱萸、桂枝溫經散寒，當歸、川芎、芍藥養血和血，牡丹皮祛瘀，麥冬滋陰潤燥，延胡索、小茴香活血止痛，茯苓健脾，化生氣血，全方溫而不燥，補而不滯。結合月經周期，順勢利導，故在經前期加益母草活血通經，桃仁活血化瘀，牛膝引血下行。

3.2 痛經

患者，女，21歲，未婚，無性生活史。因痛經10+月于2019年8月5日初診。既往月經5/28天，經量少，色黯淡，夾血塊，平素畏寒肢冷、喜食生冷，10+月前無明顯誘因出現經期腹痛，得熱痛減，痛甚需服用“止痛藥”（具體不詳）方可緩解。末次月經2019年7月23日，痛經同前。此次經間期來診，納眠可，二便調，舌黯，苔薄白，脈沉。查盆腔彩超（經腹）提示：子宮、雙附件區未見明顯異常。診斷：痛經—寒凝血瘀。治以溫經化瘀，散寒止痛。以溫經湯加減，處方：吳茱萸12 g、當歸10 g、桂枝12 g、酒仙茅12 g、川芎10 g、芍藥12 g、延胡索15 g、丹皮15 g、麥冬12 g、甘草6 g、小茴香12 g、茯苓10 g、益母草12 g。服藥2周，經后復診，自訴此次經期腹痛較前好轉，色紅，少量血塊。

按：患者經檢查排除器質性病變，平素喜食生冷傷陽，素體陽虛則畏寒肢冷，血得寒則凝，故月經有血塊，血得熱則行，故得熱痛減，血留為瘀，瘀血阻滯，不通則痛，為虛實夾雜，陽虛內寒兼血瘀之證。方中吳茱萸、桂枝散寒溫經，促使祛瘀生新，當歸活血，白芍補肝血，肝郁解則瘀可去，氣血調則瘀不生，牡丹皮、益母草祛瘀，茯苓健脾，麥冬滋陰潤燥，川芎活血化瘀，甘草配芍藥緩急止痛，小茴香、延胡索活血止痛力強，全方補而不滯，溫而不燥。結合月經周期，順勢利導，故在經間期加酒仙茅補腎溫陽以助陰陽轉化。

4 小 結

溫經湯是仲景據女性沖任虛寒兼瘀血阻滯的病機而創立，是開后世婦科臨床用溫補法治療多種疾病之先河。方中12味藥初看龐雜，但雜中不亂，雜中有法，全面兼顧了虛、實、寒、熱，把調理肝脾，溫經散寒，養血祛瘀有機地熔為一爐，體現了脈證并治，整體觀念的辨證施治精神。病癥變，然病機不變，這正體現了中醫異病同治思想。現代研究表明溫經湯的藥理作用如下：（1）促進LH分泌。（2）改善血液流變性。（3）鎮痛[2]。溫經湯雖為調經常用方，在臨床也被廣泛應用于婦科多種月經病中，但運用時，仍然要遵循中醫辨證的原則，切中病機為根本前提，不能根據藥名、病名對號入座，以免鑄成大錯。

參考文獻

[1] 范永升.金匱要略[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：309-310.

[2] 黃智超.溫經湯的臨床應用與實驗研究述評[J].陜西中醫藥大學學報，2016，39（05）：131-134.

[3] 管 雋.黃煌運用溫經湯治療婦科疾病經驗舉隅[J].江西中醫藥，2007（02）：14-15.

[4] 司燕情.溫經湯對圍絕經期寒凝血虛型失眠的臨床研究[D].廣州中醫藥大學，2016.