HELLP 綜合征并發多臟器損害1 例并文獻復習

周 琴，安 潔

（昆山市中醫醫院婦科，江蘇 昆山 215300）

HELLP 綜合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP）是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要臨床表現的綜合征[1]。據國外研究報道[2,3]，HELLP 綜合征在妊娠期高血壓疾病中的發生率約為1.0%～1.5%，占重度子癇前期的4.0%～12.0%，其中69%發生在產前，31%發生在產后。我國HELLP 綜合征的發生率為2.7%，孕產婦死亡率為3.4%～24.2%，圍生兒死亡率為7.7%～60%[4]。其中最常見的并發癥有DIC、胎盤早剝、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血、視網膜剝離等，嚴重威脅母嬰安全[5]。因此，及時治療或終止妊娠對降低孕產婦及圍生兒的死亡率具有重要意義。我院成功救治1例妊娠HELLP 綜合征并發DIC、胎盤早剝、急性腎損傷的患者，現報道分析如下。

1 臨床資料

患者，24 歲，孕1 產0，因"停經37+2周，下腹痛半天" 于2019 年5 月30 日15∶49 時至昆山市中醫醫院入院。孕婦末次月經2018 年9 月11 日，預產期為2019 年6 月18 日，平素月經規則，初次月經13 歲，間期6 d，周期28 d。孕早期無不適，自訴外院孕14+6周建冊產檢，孕期無特殊，未見詳細資料，我院24 周OGTT 正常。4 月初出現雙下肢輕度浮腫，無胸悶、心悸、頭暈惡心、視物模糊等，未予重視，后漸加重，遂于4 月21 號我院產檢血壓、尿常規、肝腎功能正常。5 月9 日產檢，血壓、尿常規正常，予“雙克”1/2#qd 口服，于5 月18 日復檢，孕婦未正規用藥，癥情無改善，查BNP：233 pg/L，建議住院，孕婦拒絕。5 月29 日約12∶00 時出現少許陰道見紅，無明顯下腹痛，無陰道流液，未就診。5 月30 日約08∶00 時出現下腹痛，伴嘔吐1 次，無陰道流液，少許陰道見紅，仍未立即就診，約13∶00 時我院急診就診，查胎心105 次/min，孕婦訴至今未排尿，完善急診B超示：胎心率：122 次/min，單胎，胎兒存活，胎盤局部增厚，胎盤內混合性結構，胎盤早剝不除外，羊水偏少，立即收入住院。既往體健，無手術史。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏90 次/min，呼吸18 次/min，血壓200/120 mmHg，體重80 kg，身高155 cm。皮膚粘膜無黃染，心、肺聽診未聞及異常，腹部膨隆，呈板狀腹，伴壓痛，雙下肢浮腫（+++)。產科情況：宮高：35 cm，腹圍：102 cm，估計胎兒大小：2200 g，胎方位LOA，胎心60 次/min，強度：中，先露：頭，位置：浮，胎膜：存，宮頸質地：中，宮頸位置：中，宮頸容受80%，宮口未開。持續性宮縮，骨盆測量：髂前上棘間徑24 cm，髂嵴間徑27 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結節間徑9cm。5 月30 日產科B 超：胎兒頭位，BPD 89 mm，頭圍324 mm，腹圍329 mm，右腎因胎位關系顯示不清，FL72 mm，羊水AFI 16/0/0/39 mm，胎盤前壁，2 級，胎盤下緣距宮頸內口＞70 mm，S/D：2.83，胎心率：122 次/min，單胎，胎兒存活，胎盤局部增厚，胎盤內混合性結構，胎盤早剝不除外，羊水偏少。入院后急查血常規：白細胞：18.1×109/L，紅細胞：3.75×1012/L，血紅蛋白：115 g/L，血小板：93×109/L，肝腎功能：總蛋白：56.5 g/L，白蛋白：27.7 g/L，堿性磷酸酶：247.2 U/L，尿酸：554.2 μmol/L，乳酸脫氫酶：2260 U/L，鉀：5.54 mmol/l，肌酐：108 μmol/L，谷草轉氨酶：47 U/L，凝血功能+D-二聚體：部分凝血活酶時間53.5 s，凝血酶時間30.3 s，纖維蛋白原0.43 g/L，凝血酶原時間14.5 s，D-二聚體＞80 mg/L，肌酸激酶同工酶138 U/L，NT-PRO-BNP 1796 pg/ml。術前討論后予急診行子宮下段剖宮產術。術中見：盆腔血性積液，術中LOA 娩一男嬰，重2500 g，Apgar 評分1 分鐘1 分，五分鐘5 分，10 分鐘6 分，羊水Ⅲ度污染，質稠，量少，臍帶螺旋約40 圈，胎兒娩出后，予促宮縮治療，胎盤胎膜娩出后檢查見：胎盤整個母體面見血塊壓跡，子宮表面紫藍色瘀斑，但因子宮收縮差，后又予Blynch 縫合術。術后診斷：①孕1 產1 孕37+2周，頭位，剖宮產；②子癇前期（重度）；③HELLP 綜合癥；④胎盤早剝伴播散性血管內凝血；⑤胎兒宮內窘迫；⑥急性腎損傷；⑦子宮胎盤卒中；⑧新生兒重度窒息；⑨羊水過少。術后2 h 血常規：白細胞：20.4×109/L，紅細胞：2.44×1012/L，血紅蛋白：74 g/L，血小板：46×109/L，鉀：7.6 mmol/l，肌酐：113 μmol/L，谷草轉氨酶：42 U/L，乳酸脫氫酶：2247 U/L，NTPRO-BNP 1145 pg/ml，血氣分析：pH 7.46，血二氧化碳分壓（PCO2）28 mmHg，血氧分壓（PO2）231 mmHg，離子鈣：0.66 mmol/L，全血GLU：8.2 mmol/L，乳酸：2.3 mmol/L，BE：-3.8 mmol/L，BE（ecf）：-3.9 mmol/L，細胞壓積：15%。術后因電解質紊亂，心電圖出現室性心動過速，予胰島素、葡酸鈣、速尿等對癥處理漸平穩并轉入重癥監護病房繼續治療。術后治療包括抗感染、促宮縮、解痙、鎮靜、降壓、糾酸護胃、擴容、補充凝血因子等綜合治療，并查自身免疫性抗體譜結果正常，術后10 d 臨床治愈出院，觀察術后半月內，患者血壓波動于104～146/66～103 mmHg，出院前復查肝腎功能、凝血功能正常，頭顱MRI、心超正常，尿蛋白（+）；產后20 d 復查尿蛋白（-）。

2 討論

2.1 HELLP 綜合征病因和發病機制 HELLP 綜合征的主要病理改變與子癇前期相同，但發展為HELLP綜合征的機制尚不清楚[6]，HELLP 綜合征的圍生期死亡率為7%～34%。傳統機制認為其與遺傳、氧化應激、免疫、內外環境因素等有關。HELLP 綜合征中抗毛細血管生成因子（可溶性血管內皮生長因子受體，sFlt-1）可以改變血管的滲透性，損傷血管內皮，使可溶性內皮因子（sEng）水平升高，促血管生成介質胎盤生長因子（PlGF）濃度降低有關。另有研究認為HELLP 綜合征類似血栓性微血管病（TMA）樣疾病，因兩者有相似的臨床癥狀，如機械性溶血、血小板減少和急性腎損傷；也有研究提出HELLP 綜合征與補體失調、Fas 途徑異常、瘦素受體基因高表達均存在聯系[7]。因其臨床表現多為非特異性癥狀，確診多靠實驗室檢查，因此早期預防、早期治療、綜合評估（尤其聯合高危因素）對于降低母嬰死亡率意義重大。

2.2 HELLP 綜合征常見并發癥起因分論

2.2.1 彌散性血管內凝血 彌散性血管內凝血（DIC）是發生在多種疾病基礎之上的臨床病理綜合征，非獨立性疾病。妊娠期女性存在生理性高凝狀態，如若并發胎盤早剝、子癇前期或HELLP 綜合征、羊水栓塞、產后出血等嚴重情況，可以引起組織因子入血激活外源性凝血途徑，或內皮系統損害，血小板活化，或凝血因子合成障礙，從而誘發DIC[8]。該疾病往往起病急、變化快、易發生嚴重休克，多器官功能衰竭，嚴重影響母兒安全。HELLP 綜合征的臨床表現往往不典型[9]，本病例患者即表現為宮腔內胎盤后出血或腹腔內出血的隱性情況，因此休克癥狀與觀察到的外出血量不成比例，通過替代治療（擴容、補充凝血因子等）及時阻止了DIC 進展及多組織、多器官嚴重損傷。

2.2.2 妊娠期急性腎損傷 妊娠期腎臟會發生生理性改變（包括血流動力學、腎小管、內分泌的改變），腎臟容易受損。有研究證實[10]，妊娠是孕婦發生急性腎損傷（P-AKI）的主要原因。妊娠期間孕婦的腎臟損傷風險將至少增加達2 倍，多見于孕7～8 周和孕32～36 周兩個階段，且感染性流產是孕早期最常見的病因，而子癇前期或胎盤早剝是孕晚期最常見的病因[11]。一項Meta 分析發現[12]，P-AKI 婦女死亡率較非P-AKI 婦女死亡率高出8%，剖宮產率增加約0.5 倍，死亡率增加3.5 倍，胎兒死產或圍生期死亡率增加2.39 倍，出生體質量平均減少740 g，最終發展成慢性腎病的發生率為2.4%。子癇前期會導致腎血流量和腎小球濾過率降低30%～40%，并伴有腎臟缺血性損傷及腎小管分泌尿酸的功能發生障礙。多數P-AKI 患者產后腎臟功能恢復正常，少部分將轉變成慢性高血壓和慢性腎功能不全，需要長期服藥或透析治療。雖然近期發病率在下降，但防治仍不容忽視。

2.2.3 胎盤早剝 胎盤早剝是妊娠期高血壓疾病的常見并發癥之一，是由于子宮靜脈壓變化、血管病變、或外傷及不良生活習慣等原因導致遠端的毛細血管缺血壞死，從而破裂出血，血液流至底蛻膜層并形成血腫，最終導致胎盤自子宮壁剝離[13]，對母胎影響極大，可能導致產后出血、DIC、腎衰竭、新生兒宮內死亡、早產等，需要早期識別，其預后就取決于處理是否及時與恰當。本例患者臨床證據較為典型，胎盤早剝并發子宮胎盤卒中，術中根據病情變化也及時進行了B-Lynch 縫合術，有效控制患者出血量，促進患者術后恢復，縮短住院時間。因此，對于臨床表現、體征不典型的胎盤早剝患者，應當加強產前檢查，綜合分析患者、胎兒的各項檢查結果，避免誤診、漏診的發生，及早發現、及早治療，以有效降低母嬰死亡率。

總之，HELLP 綜合征的臨床表現不典型，患者多伴有高血壓和蛋白尿，且在發病前有體質量增加和水腫，其典型癥狀是右上腹痛或上腹痛、惡心、嘔吐，許多患者在發病前往往有幾天的全身不適、乏力，頭痛，視物模糊，還有一些患者的癥狀不典型，有子癇前期的癥狀，或有病毒感染的癥狀。針對HELLP 綜合征的治療方面，仍有許多爭議，但可以肯定的是，終止妊娠是其治療關鍵。HELLP 綜合征的一般治療和重度子癇前期的治療相似，但二者根據孕周的不同其治療方案也不同。目前國內尚缺乏對HELLP 綜合征的大樣本臨床研究，對其流病學、臨床特點、疾病診斷、鑒別診斷及治療均還缺乏深入的研究。因疾病的預后差，應積極預防前期疾病（如妊娠期高血壓疾病），加強產前檢查，產時宣教，合理用藥，提高產科的門診質量，盡可能的做到疾病的早診斷、早治療、早阻斷，這對于改善預后、減少并發癥有極大的幫助。