伴有精神病性癥狀的抑郁癥的臨床表現及處理

陳 潔 周芳珍

廣西南寧市第五人民醫院精神科 530001

伴有精神病性癥狀的抑郁癥(PMD)，又稱為伴精神病性癥狀的抑郁發作。PMD患者除了抑郁癥狀突出表現以外，存在妄想幻覺或抑郁性木僵等精神病性癥狀者稱為PMD，PMD是抑郁癥的一種亞型[1]。國內文獻報道，PMD的發病率為0.40%，接近于精神分裂癥發病率的0.46%。20%～30%的抑郁癥患者伴有精神病性癥狀，伴有或不伴有精神病性癥狀的抑郁癥(單純抑郁癥)的臨床表現、診斷、治療及預后均有所不同[2]，我們主要對PMD的臨床表現及治療進行綜述。

1 PMD的臨床表現

PMD患者的臨床表現為抑郁癥狀基礎上，出現幻覺妄想或罪惡妄想、災難妄想、虛無妄想等精神病性癥狀，精神病性癥狀也可能與抑郁心境協調或不協調，如被害、被控制、思維插入等與其心境不協調。

1.1 精神病性癥狀與抑郁癥狀的關系 精神病性癥狀往往出現于重度抑郁癥患者中，輕度、中度的抑郁癥患者一般不伴發精神病性癥狀。PMD患者的抑郁癥狀重于精神癥狀，兩者之間的關系是：(1)精神病性癥狀出現的時間段為先存在抑郁癥狀，后出現精神病性癥狀，或者同時存在抑郁癥狀和精神病性癥狀[3]。(2)抑郁癥狀突出，精神癥狀間斷出現而且不顯著，患者有意隱瞞其癥狀，不暴露其內心感受時不易被察覺，一般在詢問病史中獲得或經過觀察中發現[4]。(3)精神病性癥狀易與其他疾病相混淆，因為幻覺妄想的影響，常被誤診為雙相情感障礙、精神分裂癥可能性較高，但是根據患者的情感協調性及精神病性癥狀和抑郁癥狀出現的先后順序、抑郁癥狀的嚴重程度、精神病性癥狀持續時間等可以加以鑒別。(4)精神病性癥狀可視為嚴重抑郁癥狀的延伸，例如患者的無用妄想、災難性妄想等是抑郁心境的體現[1]。

1.2 精神病性癥狀與抑郁癥狀的特點 (1)抑郁癥狀表現。患者情緒低落、心情郁悶、興趣喪失或減少、快感缺失、思維遲緩、動作遲緩，其意志力減退，有無望感，對未來失望，孤獨無助感，有無用感，感到成為社會無用之人的負性認知。精神檢查時，患者接觸被動，少言少語，或緘默不言，有時患者唉聲嘆氣和傷心落淚，不主動傾訴其內心體驗，其記憶力差，計算力差，缺乏自知力。患者出現睡眠障礙、食欲減退、精力不足、四肢乏力等表現，PMD患者更易伴有焦慮癥狀，伴有呼吸不暢、頭痛、手腳發麻、腹部不適、便秘等各種軀體不適主訴也明顯多于不伴有精神病性癥狀的抑郁癥[4]。(2)精神病性癥狀。表現為言語性幻聽、責怪性的幻聽、嘲諷性言語性幻聽或單調的幻覺；多為罪惡妄想、虛無妄想、無用妄想及貧窮妄想等，這些幻覺和妄想內容與患者的抑郁心境相協調，加重患者的抑郁心境；患者也可出現與抑郁心境不協調的幻覺妄想，如命令性幻聽、關系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、被跟蹤感等[1]。木僵的患者出現口水在口內蓄積，肌張力增高，緘默不言，甚至出現蠟樣屈曲。文獻報道，嚴重抑郁發作時，其精神病性癥狀是其負性思維、負性心境的極端延伸。例如患者罹患某種尚未被診斷的嚴重疾病時，出現幻嗅(聞到來自身難聞的氣味)或非理性的恐懼、被害觀念、被追蹤妄想等[2]。(3)自殺死亡的風險。PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風險高于精神分裂癥、雙相障礙及不伴有精神病性癥狀者。(4)與單純抑郁癥比較，PMD患者病前性格內向、敏感多疑、孤僻不合群的人或發病前有應激事件發生者等，易合并精神病性癥狀。PMD患者與難治性抑郁癥一樣，其認知靈敏度、執行能力等認知功能損害明顯于單純抑郁癥者[5]。(5)預后良好。PMD治療效果優于精神分裂癥，甚至抗抑郁劑治療可以緩解病情；一項隨訪10多年的研究顯示，PMD的預后優于精神分裂癥，無衰退現象，但其試圖自殺或自傷行為多于精神分裂癥者。

1.3 PMD其他癥狀 PMD患者的睡眠障礙、自殺企圖或自殺行為、認知功能損害及晝重夜輕等比單純抑郁癥患者更加明顯，抑郁發作次數、住院次數更加頻繁，合并坐立不安、煩躁、激越行為等焦慮癥狀更明顯，由于精神癥狀的影響，PMD患者的行為障礙明顯多于單純抑郁癥，沖動、傷人、毀物及不合作比單純抑郁癥明顯，進食障礙、強迫性障礙、焦慮癥共病等多于單純抑郁癥。

2 PMD的臨床診斷

患者的臨床表現必須符合抑郁發作的診斷標準，在此基礎上，伴有幻覺妄想等精神病性癥狀，但不具備精神分裂癥的典型癥狀，不符合精神分裂癥的診斷標準者稱為PMD[1]。PMD鑒別診斷主要有：(1)重度抑郁發作基礎上，患者的精神病性癥狀不典型、缺乏系統化、表現不突出、非持續性存在、無精神分裂癥的古怪離奇癥狀及原發性妄想時，考慮為PMD。(2)PMD的精神病性癥狀容易被抑郁癥狀所掩蓋、患者不主動暴露，需密切觀察。(3)抑郁癥患者的自罪、貧窮妄想、被害妄想、虛無妄想等癥狀，不應該歸為抑郁綜合征[3]，而是PMD的組成部分，臨床醫師應該重視，以免誤診。(4)與精神分裂癥鑒別：PMD患者雖然也有興奮躁動、幻聽的表現，但是精神分裂癥的思維內容荒謬離奇，原發性妄想多見，存在思維控制感、思維插入或思維撤走等；精神分裂癥的妄想與環境不協調，其情感淡漠、動作刻板單調，陰性癥狀加重時，進入一種精神衰退狀態。而PMD的抑郁癥狀緩解后，仍然保持良好的社會功能與人格的基本完整，精神分裂癥與PMD的治療方案、預后均不同，需注意區別。

3 PMD的治療

目前，PMD的治療有抗抑郁劑和抗精神病藥物治療、心理治療、電休克及經顱磁刺激治療。

3.1 抗抑郁劑治療 藥物首選為新型抗抑郁劑，即選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI，文拉法辛)、去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA，米氮平)等。新型抗抑郁劑明顯改善抑郁癥狀、負性思維，恢復患者的認知功能，不良反應少[6]。研究者使用文拉法辛治療難治性抑郁癥及PMD[7-8]顯示，文拉法辛明顯改善抑郁癥狀，消除患者的自殺及負性情緒。文獻報道，單藥治療不佳的患者，聯合不同種類的抗抑郁劑，以提高療效，例如米氮平聯合帕羅西汀治療的效果優于單用帕羅西汀[9]。SSRI的代表藥物有帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、舍曲林等聯合米氮平或文拉法辛治療對PMD癥狀有明顯改善作用。抗精神病藥物是抗抑郁劑的增效劑，協同改善抑郁癥狀，消除幻覺妄想，采用聯合治療可提高療效[10-11]。PMD抗抑郁劑治療原則[6]：(1)個體化及靶癥狀治療；(2)逐步遞增療法，視藥物不良反應和病情加量；(3)足量足療程治療；(4)單一用藥原則，如療效不佳可增效治療或兩聯抗抑郁劑聯合，并注意藥物相互作用；(5)密切觀察病情變化和不良反應情況，及時處理；(6)聯合心理治療及物理治療，提高療效；(7)PMD的共病比較常見，例如強迫性障礙、焦慮性障礙等，注意對共病進行治療。

3.2 抗精神病藥物治療 對精神病癥狀比較突出的患者，及早使用抗精神病藥給予鎮靜，控制患者的興奮躁動，緩解其行為障礙，有利于其他治療的開展。因為抗抑郁劑起效慢，2～3周起效，故抗精神病藥物與抗抑郁藥治療同時進行，兩類藥物有協同作用。如果患者不合作，非口服使用抗精神病藥物治療，待精神癥狀緩解后再使用抗抑郁劑治療；精神癥狀緩解后再用抗精神病藥物治療要維持一段時間，不能過早停用，以免癥狀再燃[10]。公認的抗抑郁劑的增效劑有利培酮、喹硫平、帕利哌酮、阿立哌唑、奧氮平等新型抗精神病藥物，這些抗精神病藥物用于難治性抑郁的增效治療，改善抑郁癥狀、精神癥狀，提高臨床效果，恢復患者的社會功能，提高患者的生活質量[11-12]。因為傳統的抗精神病藥物是D2受體的強阻滯劑，阻斷D2受體改善精神癥狀同時，強大的抑制多巴胺信號向中樞伏隔核區域(主要犒賞通路)傳遞，加重抑郁癥狀，甚至加重患者的認知功能損害，故慎用[13]。

3.3 經顱磁刺激及電休克治療 (1)經顱磁刺激是新興的物理治療抑郁障礙的方法之一，其刺激大腦而調節中樞神經功能，既可以改善抑郁情緒，又可消除精神病性癥狀，改善患者認知功能障礙。研究顯示[14]，輔助經顱磁刺激治療改善伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者的效果與電休克的療效相當，顯著改善抑郁癥狀和精神癥狀，恢復患者認知功能，幾乎無不良反應。(2)電休克治療療效確切，起效快于藥物治療，其安全性高，適合于自殺風險高、對藥物治療療效差的患者，但遠期效果差，需要抗抑郁劑鞏固和維持治療。對于行為紊亂及拒食、木僵的患者采用電休克聯合藥物治療，可更快地緩解抑郁癥狀和精神癥狀，提高療效，消除焦慮癥狀，改善抑郁癥患者的睡眠障礙，消除自殺觀念和行為[15]。藥物和電休克治療有協同作用，更有利于疾病的恢復。

3.4 心理治療 對于其家庭支持系統不好或患者的社會適應不良，以及有應激事件難以解決的患者，進行心理治療。抑郁癥患者常有不良的認知體系，采用認知行為治療糾正患者負面的、錯誤的認知，治療者持肯定的態度，應幫助患者重新分析事實，實事求是，客觀看待事物發展，不要把事情看得太絕對化，建立良好的認知來指導行為[16]。在行為治療中，采用陽性強化法，鼓勵患者參加集體活動性，恢復正常的社會活動。教會患者利用家庭和社會支持系統解決問題。采用精神分析動力取向治療，分析患者潛意識里的心理活動過程，探討這些潛意識因素對患者當下的人際關系、行為模式和心理狀態的影響，使得患者認識到心理活動與疾病的關系，解除或減輕患者過重的心理負擔和精神壓力，增強自身整合能力。幫助患者心理成長，自行解決生活和工作中的實際困難，提高應對困難的能力[17]。

總之，PMD是抑郁癥的一種亞型，精神病性癥狀出現于重度抑郁癥患者中，抑郁癥狀嚴重，精神癥狀可以間斷出現或非持續性存在。與單純抑郁癥不同，PMD發病年齡早，抑郁發作頻繁，自殺死亡的風險高，合并睡眠障礙、軀體不適或焦慮癥狀多見。多采取抗抑郁劑、抗精神病藥物及非藥物治療的綜合治療措施，促進疾病的康復。