尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療直徑≥2 cm的上尿路結石療效及一次性結石清除率影響因素分析

劉慶輝，白杰

冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院， 河北邢臺054000

我國泌尿系結石發病率5%～10%[1]，其中上尿路結石占整個泌尿系結石的80%[2]。目前治療上尿路結石方法眾多，包括傳統的開放手術、腹腔鏡輸尿管切開取石和體外沖擊波碎石術，以及現代的經皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石等微創手術，但大多數的上尿路結石體外沖擊波碎石效果并不理想，而經皮腎鏡碎石為有創手術，并發癥發生率較高。隨著腔鏡技術的不斷改進和提高，軟性輸尿管鏡在上尿路結石治療中應用逐漸增多。研究[3-4]顯示，軟性輸尿管鏡應用靈活，幾乎可到達所有腎盞，可處理腎盂、腎盞等復雜部位結石，聯合鈥激光治療可顯著提高上尿路結石術后一次性結石清除率(SFR)，降低并發癥發生率。但是軟性輸尿管鏡在治療直徑≥2 cm的上尿路結石方面還存在一次性SFR偏低、二期手術率高等問題，因此分析影響術后一次性SFR的危險因素有助于改進治療措施，提高臨床療效。本研究觀察了經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療直徑≥2 cm的上尿路結石的療效，并分析一次性SFR的影響因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2018年12月冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院泌尿外科收治的直徑≥2 cm的上尿路結石患者231例，患者均同意或要求行經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，術前完善血常規、血凝、血生化、尿常規、中段尿培養、泌尿系腹部平片、B超、CT等檢查，具備手術指征。納入標準：①X線片或B超提示上尿路結石陰影；②結石直徑2～5 cm；③體外沖擊波碎石術后殘余結石或嵌頓結石；④因肥胖、脊柱畸形無法建立經皮腎鏡工作通道。排除標準：①經影像學診斷為膀胱結石等下尿路結石；②結石直徑<2 cm；③合并惡性腫瘤、心肺功能障礙；④采用經皮腎鏡碎石、輸尿管硬鏡碎石等其它方式治療。

1.2 經尿道軟性輸尿管鏡聯合鈥激光碎石術手術方法 患者全身麻醉或連續硬膜外麻醉，手術取膀胱截石位，碘伏消毒會陰部，經尿道置入Fr 8.0/9.8輸尿管硬鏡(德國Storz公司),經患側輸尿管上行至腎盂進行探查，排除嚴重輸尿管狹窄迂曲，留置斑馬導絲后退鏡，輸尿管硬鏡進鏡困難者預先留置雙J管2周。斑馬導絲引導下置入URF P5軟性輸尿管鏡(日本Olympus公司)輸送鞘，拔出內芯及導絲。經輸送鞘內置入輸尿管軟鏡，直視下找到結石，置入200 μm鈥激光光纖(激光能量0.5～1.0 J，頻率6～20 Hz，功率5～20 w)，光纖接觸結石表面，連續激發碎石，直至使每塊碎石能通過輸送鞘。結石粉碎后采用套石網籃、負壓吸引或取石鉗取出結石或吸出結石。床旁B超探查結石無殘留，常規留置Fr 5雙J管。術后第1天拍攝腹部平片,觀察雙J管位置及結石殘留情況，拔除導尿管，如果結石殘留較多、手術時間過長，等待行二期碎石治療。術后注意觀察有無結石排出、出血和發熱等癥狀。術后2～4周復查腹部平片或CT，如無結石殘留則拔除雙J管。

1.3 經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療直徑≥2 cm的上尿路結石療效觀察 臨床癥狀消失，復查B超示無殘留結石影像為顯效；臨床癥狀消失或減輕，復查B超示結石縮小或已粉碎為有效；結石未排出體外，臨床癥狀未改善，復查B超結石無縮小或僅有微小縮小為無效[6]，計算手術有效率。手術有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 一次性SFR測算及其影響因素分析 術后2～4周復查腹部平片或CT，觀察結石殘留情況。結石直徑<3 mm定義為無結石殘留，結石直徑≥4 mm為結石殘留[5]，計算一次性SFR。一次性SFR=無結石殘留例數/總例數×100%。依據術后結石殘留情況，將患者分為結石殘留組、無結石殘留組，收集兩組患者的年齡、性別、術前是否感染、術前是否置入雙J管、結石位置、結石直徑、結石數量、結石硬度、結石負荷[7]、結石成分、腎盞漏斗長度、腎盞盞口寬度、腎盂腎盞夾角、腎積水程度[8]等臨床資料并進行比較，以兩組比較有統計學差異的資料為自變量，轉換為分類變量并給予賦值后，以術后一次性結石是否有效清除(是=1，否=0)為因變量，采用Logistic回歸法分析一次性SFR的影響因素。

2 結果

2.1 經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療直徑≥2 cm的上尿路結石療效 231例患者均順利完成手術，其中212例患者術后療效評估為顯效或有效，手術有效率為91.77%。

2.2 一次性SFR及其影響因素 231例患者中，169例患者無結石殘留，62例患者存在結石殘留，術后一次性SFR為73.16%。無結石殘留組169例,患者年齡≥65歲的72例、<65歲的97例，男95例、女74例，術前感染71例，術前留置雙J管35例，結石位于輸尿管末端65例、輸尿管與髂血管交叉處61例、腎盂腎盞43例，結石直徑2～3 cm 90例、3～5 cm 79例，結石數量≥3個71例、<3個98例，結石硬度≥1 000 HU 75例、<1 000 HU 94例，結石負荷≥100 mm271例、<100 mm298例，結石成分為草酸鈣/胱氨酸結石53例、磷酸鎂銨/碳酸鎂結石116例，腎盞漏斗長度≥1.68 cm 99例、<1.68 cm 70例，腎盞盞口寬度≥1.25 cm 71例、<1.25 cm 98例、腎盂腎盞夾角≥30° 96例、<30° 73例，腎積水程度≥3級111例、<3級58例；結石殘留組62例,患者年齡≥65歲的30例、<65歲的32例，男39例、女23例，術前感染29例，術前留置雙J管19例，結石位于輸尿管末端17例、輸尿管與髂血管交叉處16例、腎盂腎盞29例，結石直徑2～3 cm 21例、3～5 cm 41例，結石數量≥3個39例、<3個23例，結石硬度≥1 000 HU 37例、<1 000 HU 25例，結石負荷≥100 mm240例、<100 mm222例，結石成分為草酸鈣/胱氨酸結石39例、磷酸鎂銨/碳酸鎂結石23例，腎盞漏斗長度≥1.68 cm 30例、<1.68 cm 32例，腎盞盞口寬度≥1.25 cm 36例、<1.25 cm 26例、腎盂腎盞夾角≥30° 21例、<30° 41例，腎積水程度≥3級26例、<3級36例；其中結石位置、結石直徑、結石數量、結石硬度、結石負荷、結石成分、腎盞漏斗長度、腎盞盞口寬度、腎盂腎盞夾角、腎積水程度等臨床資料，兩組相比，P均<0.05。

結石位置、結石直徑、結石數量、結石硬度、結石負荷、結石成分、腎盞漏斗長度、腎盞盞口寬度、腎盂腎盞夾角、腎積水程度賦值表見表1，建立Logistic回歸方程后，逐步法排除無關事項(P>0.05)，校正年齡、性別等混雜因素，最終分析得出，結石負荷、結石成分、腎盂腎盞夾角、腎積水程度是影響經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光治療直徑≥2 cm的上尿路結石術后一次性SFR的影響因素(P均<0.01)，詳見表2。

表1 分類變賦值表

表2 經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光治療直徑≥2 cm的上尿路結石術后一次性SFR的Logistic回歸分析結果

3 討論

體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石、輸尿管硬鏡碎石和軟性輸尿管鏡碎石等均為解決上尿路結石問題的辦法，但是體外沖擊波碎石效果有限，且碎石后排出時間不定；經皮腎鏡碎石對于極度肥胖、伴脊柱畸形上尿路結石的患者排除在外，且對腎臟為有創操作；輸尿管硬鏡碎石術相對創傷小，恢復快，但是無法處理腎盂腎盞結石，且增加輸尿管上段結石逆行至腎盂腎盞的風險；而軟性輸尿管鏡活動和旋轉角度大，可處理幾乎所有的腎盞結石[9]。鈥激光是一種新型、安全、高效的碎石工具，其碎石原理為利用激光產生光熱學效應，激光釋放的瞬間能量高達10 kw，且可迅速被結石吸收，引起結石表面溫度變化，高溫引起結石發生化學反應，使結石分解，同時利用水產生汽化泡沖擊結石，最終將結石碎裂[10]。鈥激光無論對于何種成分的結石，包括草酸鈣結石和胱氨酸結石[11]均可將其擊碎，碎石率達80.00%～90.00%[12]。本研究采用經尿道軟性輸尿管鏡聯合鈥激光治療有效率達91.77%，與上述報道結果接近，說明經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療直徑≥2 cm的上尿路結石具有較為客觀的效果和應用價值。

本研究中經尿道軟性輸尿管鏡術后一次性SFR為73.16%，略低于耿和等[13]報道結果，分析原因為本研究納入對象結石直徑范圍為2～5 cm，而耿和等臨床試驗納入對象為2～4 cm上尿路結石，提示結石直徑對經尿道軟性輸尿管鏡結石清除效果存在一定的影響。施華娟等[14]也在研究中指出，經尿道軟性輸尿管鏡聯合鈥激光碎石術治療直徑>2 cm上尿路術后一次性SFR低于直徑≤ 2 cm結石。徐漢軍等[15]認為直徑>2 cm 結石使用軟性輸尿管鏡術后一次性SFR低，二次手術率高。本研究單因素分析殘留組結石直徑3～5 cm患者術后一次性SFR低于直徑2～3 cm患者，與上述研究一致。同理，結石直徑與結石負荷成正比，結石負荷對術后一次性SFR影響亦較為顯著，且由于結石負荷代表結石的表面積，故結石負荷較結石直徑更能準確反映術后一次性SFR。結石負荷越大，碎石手術用時越長，碎石過程中大量結石碎屑容易模糊手術視野，導致結石遺漏，降低術后一次性SFR。LEE等[7]觀察結石負荷≥100 mm2的腎結石患者，術后即刻、術后1個月SFR低于結石負荷<100 mm2患者，結石負荷≥100 mm2是術后即刻、1個月結石殘余術的獨立危險因素。

結石成分不同硬度亦不同，碎石難易程度不同。鈥激光雖然可擊碎所有種類結石，但是對于硬度較大的結石用時較長，影響手術效果。一項小樣本回顧性報道[16]顯示，經尿道軟性輸尿管鏡一次性SFR與結石成分密切相關。草酸鈣、胱氨酸結石質地堅硬，難以將其擊碎，易在腎盞堆積，不易排出。結石的成分不同，代表的CT值高低亦不同。結石的CT值越高，代表結石的質地越堅硬，越不易粉碎，故結石CT值增高是影響一次性SFR的獨立危險因素[17]，CT值偏高的SFR偏低于相同直徑CT值偏低的結石[18]。本研究觀察結石成分、結石硬度均是影響經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光治療直徑≥2 cm的上尿路結石術后一次性SFR的影響因素，其中結石成分較結石硬度更能準確反映術后一次性SFR，最終進入Logistic回歸方程，分析原因為結石CT值測量可能受部分容積效應、結石大小差異、結石晶體結構不同、掃描參數、混合結石等多種因素影響，即便是同一成分結石，CT值可能測出不同的結果[19]。

不同腎盂腎盞夾角對經尿道軟性輸尿管鏡碎石術后殘留結石發生率有顯著的影響[20]。INOUE等[21]指出，短腎盞漏斗長度、寬腎盞盞口寬度、大腎盂腎盞夾角對結石排出有益，腎盂腎盞夾角<30°是影響經尿道軟性輸尿管鏡手術操作和術后SFR的最重要的負性因素。本研究觀察腎盞漏斗長度<1.68 cm、腎盞漏斗寬度≥1.25 cm、腎盂腎盞夾角≥30°患者術后一次性SFR高于腎盞漏斗長度≥1.68 cm、腎盞漏斗寬度<1.25 cm、腎盂腎盞夾角<30°患者、腎盂腎盞夾角縮小是經尿道軟性輸尿管鏡碎石術后一次性SFR降低的主要影響因素。

另外，腎積水可導致結石沉積于腎下盞，積水程度越重，越不利于軟鏡尋找腎結石，導致盞頸結石遺漏，降低術后一次性SFR[22]。ITO等[23]回歸性分析了546例行軟性輸尿管鏡碎石治療患者，發現腎積水程度是軟性輸尿管鏡碎石術后SFR的獨立預測因素。本研究中重度腎積水患者術后一次性SFR率偏低，腎積水的存在增加2.697倍術后結石清除障礙的風險。張濤等[24]采用多因素Logistic回歸分析顯示，腎積水≥3級是導致體外沖擊波碎石術后結石排出的獨立危險因素，提示腎積水在一定程度上影響結石術后排出。

綜上，經尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術治療直徑≥2 cm的上尿路結石具有一定治療效果，由于是經人體自然腔道操作，創傷極小，操作靈活，是目前治療上尿路結石比較理想的手術方式，其結石負荷增大、結石成分質硬、腎盂腎盞夾角狹小和合并嚴重腎積水是導致術后一次性SFR降低的主要危險因素。臨床應加強術前評估，針對高危因素患者做好手術優化方案，最大程度提高一次性SFR，降低二次手術機率。