意識障礙氣管切開后肺部感染患者側俯臥位引流效果探討

高巖，李華，姜李，趙霞，劉乃全

意識障礙(Disorders of Consciousness，DOC)是一種保持睡眠覺醒周期但對外界和自身無認知或很低認知的狀態，一般認為腦損傷后數天或1個月后進入該狀態，包括植物狀態(VS)、無反應覺醒綜合征(UWS)和微小意識狀態(MMCS)[1]。我國每年新增意識障礙患者超過10萬例，年醫療開支達300～500億元，帶來的社會、經濟和倫理學問題日漸凸顯[2]。此類患者長期臥床，機體免疫功能低下，無力咳嗽等多種因素導致痰液多集聚于雙肺下葉的背段及基底段，從呼吸道的解剖特點來看，二級以上支氣管的走向大多數朝向后下方，傳統的體位引流達不到理想的排痰效果。根據患者痰液積聚的部位進行針對性的特定節段性引流，對于患者氣道的廓清具有實際意義。俯臥位能夠改變橫膈運動，使肺有較大程度的擴張，從而改善肺內氣體交換，利于肺內分泌物清除[3]。但是由于意識障礙患者多伴有四肢強直痙攣合并陣發性交感神經過度興奮綜合征，同時留置多種管路，俯臥位不利于病情觀察及護理。因此制定科學的神經重癥康復單元意識障礙氣管切開非機械通氣患者人工氣道管理策略，探尋有效、便捷、耐受性高的痰液引流方法對于改善患者肺部感染情況，幫助患者有效調整呼吸模式，增強肌群力量，提高氣道廓清能力，進而促進安全拔管至關重要。3/4俯臥位具有更強的腹部游離效果，尤其對于肥胖或者腹部膨脹不能耐受其他改良的俯臥位患者[4]。自2019年以來，本院康復中心神經重癥康復單元組建重癥患者氣管切開非機械通氣人工氣道管理小組，在原有氣道管理基礎上進行特定節段3/4俯臥位引流，用于40例意識障礙氣管切開肺部感染患者，取得較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018～2019年在我院康復中心住院治療的腦卒中、缺血缺氧性腦病、重癥顱腦損傷行氣管切開術后并發肺部感染的康復期意識障礙患者為研究對象。納入標準：①行氣管切開術后；②意識障礙，GCS評分<8分；生命體征平穩；③痰量較多，聽診肺部痰鳴音明顯，外周血白細胞增多以中性粒細胞增多為主，胸部X線檢查可見肺部感染征象，發熱，體溫<40℃；④無嚴重并發癥，如心腦腎功能不全，深靜脈血栓等；⑤家屬簽署知情同意書。排除標準：病情不穩定，后續仍需要外科手術治療。共納入患者70例，按住院時間將2018年入院治療的30例作為對照組，2019年入院治療的40例作為觀察組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

1.2.1對照組 給予常規人工氣道管理。首先由責任護士與主治醫生、治療師共同評估患者的意識狀態、呼吸功能及氣道、痰液、自理能力及吞咽功能，結合評估情況制定當日氣道管理措施的重點和目標。醫生根據病情采用抗感染化痰、氣道濕化、氧氣超聲霧化等基礎藥物對癥支持治療，給予呼吸道管理及營養支持，為患者制定康復計劃。治療師針對患者肢體功能障礙給予運動療法、作業療法、高壓氧等，針對肺功能給予呼吸訓練有效排痰、電動起立床、超短波等治療，針對吞咽功能給予吞咽訓練、電刺激、肌電生物反饋治療等綜合治療，4～6 h/d，5 d/周。護理組根據患者治療情況給予常規健康宣教，營養管飼指導及配合醫生治療師進行呼吸道管理(環境管理、氣管切開護理，口腔護理、霧化，氣道濕化，吸痰，機械振動排痰)及傳統體位引流(患側部位在上的側臥位，根據患者病情及耐受情況適當取頭低足高30°)2周、指導家屬叩背、良肢位擺放等。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上進行特定節段3/4俯臥位引流，具體如下。①引流前準備：充分解釋引流目的、過程和注意事項，測量生命體征、聽診肺部明確病變位置。引流前20 min遵醫囑給予霧化藥物及胸部手法被動呼吸治療。②引流體位：根據肺部感染具體位置應用自行設計的體位支撐充氣系統進行體位擺放，感染部位位于右下肺者，支撐系統將胸腹向左側旋轉60°～70°體位(3/4俯臥位)，前胸部放置支撐球，防止患者俯臥窒息，雙手擺放呈抱球狀；肩頸下墊軟墊，將口角處于頭部最低位，便于口水引流，同時根據患者的耐受情況抬高髖部充氣墊20°～30°，下肢彎曲保持腹肌放松(或大腿彎曲，小腿伸直，兩膝之間墊軟枕)。感染部位位于左下肺者，支撐系統將胸腹向右側旋轉60°～70°體位(3/4俯臥位)，其他同感染部位位于右下肺者。③引流時間：每天3次，每次10～20 min，早晨空腹及午晚餐后2 h進行，持續引流2周。④引流觀察：引流過程中給予持續心電血壓血氧監測以及吸氧3 L/min，觀察患者有無出汗、脈搏細速、面色蒼白等，如果出現心率>120次/min、心律失常、高血壓、低血壓、發紺等，立即停止操作通知醫生。⑤引流配合：引流過程中給予叩背及振動排痰，同時協助吸痰，保持呼吸道通暢。⑥引流后協助患者進行健側、患側、仰臥位、3/4俯臥位交替，每1～2小時更換1次臥位。

1.2.3評價方法 ①自主排痰改善情況。干預1周后比較兩組自主排痰改善情況。判定標準：聽診肺部無濕啰音，呼吸音正常，SpO2≥0.96或SpO2較1周前升高超過10%為顯效；痰液易咳出，聽診肺部無明顯濕啰音，呼吸音基本正常，SpO2≥0.93或SpO2較1周前升高7%～10%為有效；聽診肺部呼吸音弱且有濕啰音，SpO2無改善為無效[5]。②肺部滲出吸收情況。分別于干預前、干預后14 d、28 d進行胸部X線攝片，統計肺部感染滲出完全吸收例數。③住院期間肺部感染使用抗生素治療時間。

1.2.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、Fisher精確概率法、t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組自主排痰改善情況比較 干預1周后，對照組顯效、有效、無效依次為3例、15例、12例，觀察組依次為18例、21例、1例，兩組比較，Z=-4.277，P=0.000。

2.2兩組肺部滲出完全吸收率及抗生素使用時間比較 見表2。

表2 兩組肺部滲出完全吸收率及抗生素使用時間比較

3 討論

3.1特定節段3/4俯臥位引流有利于改善患者自主排痰 本研究對40例意識障礙患者實施特定節段3/4俯臥位引流，結果顯示干預1周后觀察組自主排痰改善情況顯著優于對照組(P<0.01)，表明特定節段3/4俯臥位引流有利于改善患者自主排痰。體位引流時體位擺放是基于支氣管肺節段的解剖結構，使目標節段支氣管處于垂直位置，利用重力促進特定節段的引流?？赡芤驗樘囟ü澏?/4俯臥位能夠使積聚在肺底的痰液在重力作用下自主排出，同時該體位有利于改善通氣提高血氧飽和度。從呼吸道的解剖特點來看，二級以上支氣管的走向大多數朝向后下方，傳統的側臥位引流難以達到理想的排痰效果，俯臥位更有利于痰液的排出。俯臥位對于心肺疾病的益處具有生理基礎，其可以增加肺的順應性，但不是所有患者都適宜采取全俯臥位，如合并廣泛的大腦損傷且長期臥床的慢性意識障礙患者，缺乏自主運動，俯臥位會加劇痙攣癥狀[6]，導致受影響的肌肉群張力增高和反射亢進，不利于俯臥位實施；并發陣發性交感神經過度興奮綜合征患者，以心率增加、血壓升高、呼吸急促、體溫升高、出汗和姿勢或肌張力障礙為臨床特征[7]，若進行大幅度體位轉換會誘發交感神經過度興奮綜合征出現血流動力學不穩；而且慢性意識障礙者留置多種管路，在變換體位時患者發生導管異位的概率更高。故對于此類患者，接近俯臥的中間體位可能比較有益，并將潛在危害最小化[8]。如成人昏迷患者采取半俯臥位會將內臟向前移動，使膈肌有更大的空間活動[9]。當俯臥位是禁忌或者不能實行時，3/4側俯臥位可能是最好的體位，側俯臥位通氣能夠減少肺內分流，改善通氣血流比值，使肺內液體、氣體再分布，從而使通氣血流比值更加匹配，萎縮的肺泡復張，增加功能性殘氣量，改善氧合[10]。值得注意的是，對于意識障礙患者進行體位擺放時同時要充分利用支撐物，有效保護肌肉關節，避免損傷。

3.2特定節段3/4俯臥位引流有利于促進肺部滲出物吸收，縮短抗生素治療時間 重癥顱腦損傷、腦卒中、缺氧及中毒性腦病、高位脊髓損傷患者氣管切開術后常并發肺部感染，呼吸道分泌物及時排出是治療的關鍵，臨床急性期感染控制以敏感抗生素治療為主，但長期大量使用抗生素可能會繼發細菌耐藥及二重感染，使肺部感染遷延難愈，拔管困難，給患者帶來沉重的經濟負擔，甚至生命安全問題[11]，因此痰液的體位引流成為此類患者的常用治療方法。本研究結果顯示，觀察組干預后14 d與28 d肺部滲出完全吸收率顯著優于對照組，且觀察組住院期間使用抗生素的時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明特定節段3/4俯臥位引流有利于促進肺部感染滲出物吸收，縮短抗生素治療時間。首先，該體位引流有利于改善患者自主排痰，針對病灶選取體位精準引流可充分引流出病灶所在小氣道內存留的分泌物，避免細菌大量繁殖導致的肺部感染遷延不愈，消除無效腔，增加肺有效通氣，利于組織的新生和肺單位修復[12]。側俯臥位通氣可以使口咽部分泌物及定植的細菌經口角向外引流，減少誤吸及吸入性肺炎的發生，同時減輕氣管導管氣囊對食管上段括約肌壓迫，提高食管對反流胃內容物的清除功能，減少胃、十二指腸定植菌的逆行和移位，減少肺炎發生[13]。意識障礙患者長期仰臥位會顯著減少肺容積和氣體流速，增加呼吸做功，同時會造成血流動力學的改變，產生肺水腫，導致通氣/血流比值異常，增加細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。

4 小結

本研究在神經重癥康復單元對意識障礙氣管切開后肺部感染患者采用特定節段3/4俯臥位引流，結果顯示該體位引流有利于改善患者自主排痰情況，促進肺部滲出物吸收，縮短抗生素治療時間。由于本研究樣本量較少，且干預時間較短，其效果還需在臨床實踐中進一步驗證?？祻椭委熓且粋€綜合性干預過程，針對氣管切開患者呼吸功能的恢復要與吞咽功能促進有效結合，提高患者整體協調能力更有利于早期康復，這是以后研究的重點。