全膝關節置換術患者疼痛災難化及影響因素調查

李晨菲，賀玲，黃幼玲，劉艷，高蒙蒙，閆浚瑋，路小纖，馬珍珍

全膝關節置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)是治療嚴重膝關節骨性關節炎的首選方法，可有效糾正關節畸形，改善關節功能狀態和減緩關節疼痛[1]。隨著人口老齡化和肥胖癥的增多，預計TKA需求將穩步增加[2-3]。調查發現，部分患者TKA術后數月和數年內出現慢性疼痛，形成公共衛生負擔[4]。Yang等[5]報道，高達30%的TKA患者在手術成功后仍遭受慢性術后疼痛。疼痛災難化(Pain Catastrophizing)指在經歷實際或可預期疼痛體驗時所表現出夸大的消極心理定勢，是一種對疼痛的負面認知和情感應對方式[6]。據報道，疼痛災難化是TKA術后持續性疼痛和軀體功能低下的重要危險因素[7]。目前國內有關TKA患者疼痛災難化的影響因素研究較少，且局限于描述疼痛災難化與情緒狀態的相關性，對疼痛災難化相關影響因素分析不足。鑒此，本研究調查TKA患者疼痛災難化水平，并探討其影響因素，旨在為相關健康教育提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年3～11月采用便利抽樣法，選取豫北地區5所三級綜合醫院骨科行TKA患者為研究對象。納入標準：①符合TKA手術指征，行單側或雙側TKA；②年齡18～85歲，意識清楚，無精神類疾病；③知情，同意參與本研究。排除標準：①伴有嚴重的心、肝、腎功能不全，造血系統、內分泌系統惡性腫瘤及罕見疾病；②存在認知障礙；③患有其他疼痛性疾病。共有效調查356例，其中男86例，女270例；雙側TKA53例，單側303例；年齡52～82(67.33±6.33)歲。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表：由研究者自行設計，包括性別、年齡、職業、文化程度、居住地、人均月收入。②疼痛災難化量表(Pain Catastrophizing Scale，PCS)：采用Yap等[8]漢化的中文版量表。該量表包括無助(6個條目)、夸大(3個條目)、反復思慮(4個條目)3個維度共13個條目，從“從來沒有”到“總是如此”依次賦0～4分，總分0～52分，得分≥38分表示疼痛程度達到疼痛災難化水平。本研究中該量表Cronbach′s α系數為0.968。③膝關節功能評分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)[9]：由7個問題組成，其中6項為得分項目(疼痛、關節功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形及關節穩定性)，另外1項為扣分項目，包括是否需要助行器、伸直不全、內外翻畸形等，總分0～100分，得分≤59分表示膝關節功能差，60～69分為一般，70～84分為良好，≥85分為優。分數越高，表示膝關節功能越好。④正性負性情緒量表(Positive and Negative Affect Scale，PANAS)：采用黃麗等[10]修訂的中文版量表。該量表包括正性情緒(10個條目)、負性情緒(10個條目)2個維度，各條目采用Likert 5級評分法，從“幾乎沒有”到“極其多”依次賦1～5分，總分20～100分，各維度評分越高表示相應的情緒表達程度越強烈。

1.2.2資料收集方法 由研究組成員在TKA患者術后1個月回院復查時調查。問卷發放前，研究者向患者及家屬說明調查目的和意義，經患者同意后發放問卷。對于不能獨立填寫問卷者，研究者以中立態度協助完成，填寫完畢當場收回。共發放問卷360份，回收有效問卷356份，有效回收率98.89%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、方差分析、相關性分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1TKA患者疼痛災難化得分 TKA患者疼痛災難化總分為15～49(31.01±7.05)分，無助、夸大、反復思慮維度的條目均分分別為(2.35±0.55)分、(2.16±0.58)分、(2.61±0.57)分。共74例(20.79%)患者疼痛災難化總分≥38分，即達到疼痛災難化水平。

2.2不同特征TKA患者疼痛災難化得分比較 見表1。

2.3TKA患者疼痛災難化與膝關節功能、情緒狀態的相關性 患者膝關節功能評分為(61.38±13.84)分，情緒總分為55.00(55.00，55.00)分，正性情緒為20.00(10.00，20.00)分，負性情緒為35.00(35.00，44.00)分，相關性分析結果見表2。

2.4TKA患者疼痛災難化影響因素的多因素分析 以疼痛災難化總分為因變量，以單因素分析中具有統計學差異的變量及膝關節功能評分、正性情緒得分為自變量進行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示：膝關節功能評分、正性情緒得分、職業(以農民為參照設置啞變量)、年齡(實測值)是影響TKA患者疼痛災難化的主要因素，見表3。

3 討論

3.1TKA患者疼痛災難化水平現況 本研究結果顯示，TKA患者疼痛災難化總分為(31.01±7.05)分，提示TKA患者疼痛災難化水平較高。可能因為TKA手術操作復雜，過程時間長等，對患者機體功能的損害較為嚴重，且進行TKA的患者年齡普遍較大，焦慮和早期功能鍛煉等加劇患者的疼痛。同時本研究結果顯示，反復思慮維度條目均分最高，其余依次為無助、夸大維度，與王坤等[11]研究一致，表明TKA患者過度關注疼痛，無法控制經常性疼痛思想和恐懼。鄧詩裔等[12]發現，患者反復思慮會影響其疼痛程度。Birch等[13]研究結果顯示，認知行為療法可以降低TKA患者疼痛災難化水平。因此，醫護工作者應重視TKA患者疼痛災難化評估，注意患者反復思慮狀況，指導患者采用分散注意力的疼痛管理方法，改變患者不正確的認知，消除負性情緒和行為，進而減輕患者疼痛災難化水平。

表1 不同特征TKA患者疼痛災難化得分比較

表2 TKA患者疼痛災難化與膝關節功能、情緒狀態的相關性(n=356) r

表3 TKA患者疼痛災難化影響因素的多元線性回歸分析(n=356)

3.2TKA患者疼痛災難化的影響因素

3.2.1膝關節功能 本研究結果顯示，膝關節功能是TKA患者疼痛災難化的重要影響因素(P<0.01)，即膝關節功能評分越低，其疼痛災難化水平越高，與王春生等[14]對TKA患者的研究結果相一致。主要由于膝關節功能低下的患者，其關節疼痛和僵硬癥狀明顯，患者的不適感加重，進而影響疼痛災難化水平。趙勇等[15]調查顯示，膝關節功能與疼痛災難化存在中度相關關系。Hayashi等[16]研究發現，膝伸肌強度與疼痛災難化顯著相關。任小華[17]研究結果顯示，對TKA患者實施康復功能鍛煉，可有效促進膝關節功能恢復，從而降低疼痛災難化水平。因此，醫護人員應系統評估患者關節功能恢復情況，加強對患者功能鍛煉的指導，監督并指導患者進行有效的功能鍛煉，改善關節畸形，促進功能康復，減輕疼痛。

3.2.2正性情緒 本研究結果表明，正性情緒表達越強烈的患者疼痛災難化水平越低(P<0.01)，與Keefe等[18]研究結果一致。可能因為正性情緒的表達能促進患者的心理健康，減輕患者的心理壓力，進而改善患者的疼痛災難化水平。裴菊紅等[7]報道，患者的正性情緒與疼痛災難化水平呈顯著負相關，改善TKA患者的疼痛災難化水平在于提高患者的正性情緒。王銀燕等[19]研究發現，積極向上的情緒是有效減輕疼痛的關鍵因素。提示醫護人員應密切觀察TKA患者的心理健康狀態，積極與患者溝通，正確疏導患者負性情緒，使患者以積極樂觀的生活態度面對疾病治療，降低其疼痛災難化水平。

3.2.3職業 表3顯示，職業是TKA患者疼痛災難化的影響因素(P<0.01)。以務農為參照，退休的TKA患者疼痛災難化得分顯著低于務農人員。可能與農民文化程度普遍較低、缺乏相關疾病知識有關。張軍峰等[20]研究發現，農村患者患骨關節疾病較高，缺乏預防疾病知識，對疼痛災難化的認識不足。建議醫護人員重點評估TKA患者的疼痛災難化水平，加強對農村老年患者普及TKA相關知識，對長期從事重體力勞動的患者進行健康教育，盡可能減少高強度工作，預防疼痛災難化的發生。

3.2.4年齡 本研究發現，年齡是TKA患者疼痛災難化的影響因素(P<0.01)，即年齡越大，其疼痛災難化水平越高，可能與高齡患者機能功能低下和術后恢復緩慢有關。隨著年齡的增長，機能功能出現軟骨退行性變，關節周圍韌帶松弛、神經反射減緩及外傷導致關節不穩，造成軟骨損傷，進而形成病理改變[21]。Booker等[22]發現，年齡對TKA患者的疼痛災難化水平有顯著影響。有文獻證實，高齡患者是TKA持續疼痛的預測因素[23]。提示醫護人員應考慮高齡患者術后恢復的程度，重視高齡患者的疼痛管理，全面評估疼痛災難化水平，并給予針對性干預方案，最大程度降低疼痛災難化水平。

綜上所述，TKA患者疼痛災難化水平較高，膝關節功能、正性情緒、職業和年齡是TKA患者疼痛災難化的影響因素。建議醫護人員提高對TKA患者疼痛災難化的關注度，制定科學有效的干預方案，對TKA患者的疼痛管理有重要意義。本研究的局限性是僅針對豫北地區TKA患者進行疼痛災難化的橫斷面調查，未來研究可在全國大范圍調查TKA患者疼痛災難化的發生情況，并采用前瞻性研究以進一步探討其影響因素，以期為醫護人員制定科學有效的干預方案提供參考。